外侧排筏钢板结合Jail螺钉固定治疗累及后外侧柱的胫骨平台塌陷骨折近期疗效

孔祥如，王冰，杨春，单宇宙，陈浩，孙健宁，姜伟，钱玉，杨太明，刘旭 

南京鼓楼医院集团宿迁医院 徐州医科大学附属宿迁医院骨科（江苏宿迁  223800）

基金项目：江苏省社会发展重点研发项目（BE2019703）；徐州医科大学科学基金重点研发项目（XYFZ2020009）；宿迁市科技计划项目（Z2021097）

通信作者：刘旭

关键词：胫骨平台骨折；内固定；外侧排筏钢板；Jail 螺钉技术

引用本文： 孔祥如, 王冰, 杨春, 单宇宙, 陈浩, 孙健宁, 姜伟, 钱玉, 杨太明, 刘旭. 外侧排筏钢板结合Jail螺钉固定治疗累及后外侧柱的胫骨平台塌陷骨折近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 12-18. doi: 10.7507/1002-1892.202209014

摘　要

目的

比较外侧排筏钢板结合Jail 螺钉固定与单独外侧排筏钢板固定治疗累及后外侧柱的胫骨外侧平台塌陷骨折的近期临床疗效。

方法

回顾分析2016年1月—2021年1月收治的106例（106膝）累及后外侧柱的胫骨外侧平台塌陷骨折患者。根据是否联合Jail螺钉固定，分为对照组（单纯采用外侧排筏钢板固定， 52例）和研究组（外侧排筏钢板联合Jail螺钉固定，54例）。两组患者性别、年龄、患膝侧别、致伤原因、 Schatzker分型、Tscherne-Gotzen分度、受伤至手术时间及术前外侧胫骨平台后倾角（posterior slope angle，PSA）、胫骨平台内翻角（tibial plateau varus angle，TPVA）、Rasmussen解剖评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术时间、累计透视时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生情况；术前及术后1年X线片、CT所示PSA、TPVA、Rasmussen解剖评分；记录术后1年两组关节面塌陷例数，采用美国特种外科医院（HSS）评分评价疗效。

结果

两组患者均获随访，随访时间12～32个月，平均19.5个月。两组手术时间、累计透视时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组和对照组分别有2例（3.7%）和3例（5.8%）患者发生切口浅表感染，经清创换药后愈合，发生率差异无统计学意义（χ2=0.252，P=0.616）。两组患者均未发生血管神经损伤、内固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、下肢深静脉血栓形成等并发症。术后1年对照组有9例（17.3%）出现关节面塌陷2～3 mm，而研究组仅出现2例（3.7%），差异有统计学意义（χ2=5.271，P=0.022）。术后1年，两组PSA、TPVA、Rasmussen解剖评分均较术前显著改善（P<0.05）；研究组PSA、TPVA、Rasmussen解剖评分手术前后差值及HSS评分均优于对照组（P<0.05）。

结论

外侧排筏钢板结合或不结合Jail螺钉固定治疗累及后外侧柱的胫骨外侧平台塌陷骨折均可获得满意的近期临床疗效，结合Jail螺钉可以增强固定并减少关节面塌陷发生。

正　文

胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，其中Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型骨折均存在外侧平台塌陷，对于关节面塌陷多少具有手术指征仍存在争议。多数学者[1-3]建议对于关节面台阶>2～3 mm、平台增宽>5 mm、轴向外翻偏移>5° 均考虑手术治疗，目的是恢复关节稳定性、力线和运动范围。对于胫骨外侧平台塌陷骨折，主流手术方式是切开复位钢板螺钉内固定，也有部分医生应用关节镜辅助经皮接骨板内固定技术[4-6]。目前，学者们对胫骨平台骨折不同内固定方式进行了许多生物力学研究，内固定方式包括拉力螺钉、锁定或非锁定钢板。最常用的是外侧排筏钢板和平行于软骨下骨的小直径螺钉，可获得很好稳定性；但是当胫骨外侧平台塌陷骨折累及后外侧柱时，外侧解剖锁定钢板由于本身锁钉角度的限制，无法固定至后外侧柱，或即使能勉强固定，也不能垂直于骨折线，固定强度均不佳。

Jail螺钉固定技术可以很好地固定至胫骨平台后外侧柱，其较常规拉力螺钉有更好的初始稳定性，可增加关节面轴向负荷能力，并减少术后关节面下沉[7]。目前关于外侧排筏钢板技术与Jail螺钉固定技术结合治疗累及后外侧柱的胫骨平台外侧塌陷骨折尚未见报道。现回顾分析2016年1月—2021年1月我们收治的累及后外侧柱的胫骨外侧平台塌陷骨折患者临床资料，比较外侧排筏钢板技术及结合Jail螺钉固定技术的近期临床疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1   患者选择标准

纳入标准：① 术前经X线片、CT检查证实胫骨平台塌陷骨折累及后外侧柱且CT测量关节面塌陷>2 mm（根据“罗从风胫骨平台三柱理论”）；② 骨折分型为SchatzkerⅡ、Ⅲ型；③ 采用外侧排筏钢板固定技术或联合Jail螺钉固定技术治疗。

排除标准：① 开放性骨折或陈旧性骨折；② 骨折累及内髁、干骺端；③ 合并血管、神经损伤；④ 严重骨关节病合并膝内、外翻畸形；⑤ 临床资料包括影像学资料不完整者；⑥ 随访时间不足12个月。

2016年1月—2021年1月共106例（106膝）患者符合选择标准纳入研究，根据是否联合Jail螺钉固定技术，分为对照组（单纯采用外侧排筏钢板固定，52例）和研究组（外侧排筏钢板联合Jail螺钉固定，54例）。

1.2   一般资料

对照组：男34例，女18例；年龄40～66岁，平均45.2岁。左膝30例，右膝22例。致伤原因：交通事故伤26例，高处坠落伤8例，运动损伤2例，跌伤16例。Schatzker分型：Ⅱ型42例，Ⅲ型10例。膝关节软组织损伤根据Tscherne-Gotzen分度：0度6例，Ⅰ度32例，Ⅱ度14例。受伤至手术时间4～15 d，平均7.6 d。

研究组：男37例，女17例；年龄34～68岁，平均43.9岁。左膝34例，右膝20例。致伤原因：交通事故伤31例，高处坠落伤7例，运动损伤1例，其他伤15例。Schatzker分型：Ⅱ型38例，Ⅲ型16例。膝关节软组织损伤根据Tscherne-Gotzen分度：0度9例，Ⅰ度28例，Ⅱ度17例。受伤至手术时间3～13 d，平均7.1 d。

入院后所有患者常规给予膝关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建检查。合并颅脑外伤（轻度脑挫裂伤）4例、脊柱骨盆骨折8例、肋骨骨折伴肺挫伤7例、肢体其他部位骨折15例、同侧腓骨上段骨折30例。两组患者性别、年龄、患膝侧别、致伤原因、Schatzker分型、Tscherne-Gotzen分度、受伤至手术时间及术前外侧胫骨平台后倾角（posterior slope angle，PSA）、胫骨平台内翻角（tibial plateau varus angle，TPVA）、Rasmussen解剖评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3   治疗方法

1.3.1   术前处理　患者入院后均给予患肢抬高制动、局部冰敷、脱水消肿、低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成等治疗。31例Tscherne-GotzenⅡ度患者中有15例出现浆液性水疱，均于无菌条件下注射器抽吸水疱组织液，保留水疱皮，保持局部组织干燥，预防感染。所有患者均于患膝肿胀明显消退及出现皮肤皱褶征后行手术治疗。

1.3.2   手术方法　采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉，术前30 min静脉滴注一代头孢菌素预防感染。所用内固定器械均为创生医疗器械（中国）有限公司生产。

对照组：取仰卧位，患侧膝关节垫高约30° 并略向对侧倾斜，使用下肢止血带控制出血。采用膝关节前外侧入路：取股骨外上髁至腓骨头和Gerdy结节之间作纵向弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，切开髂胫束；骨膜剥离器将胫骨前肌钝性剥离向外侧牵开暴露胫骨近端，向上横形切开关节囊，水平切开半月板冠状韧带，暴露半月板前缘，缝线悬吊前外侧半月板；适当内翻膝关节，向近端掀开半月板，充分显露胫骨外侧平台关节面。其中42例Schatzker Ⅱ型患者“翻书样”掀起骨折块，清理骨折断端，冲洗关节腔及骨折端，直视下可见塌陷骨块；距离塌陷骨块1.5 cm左右打入骨刀，松解骨折块，用顶棒将塌陷骨块缓慢向上方顶起；直视下见塌陷处关节面软骨复位，与外侧半月板下表面连接紧密，可认为复位有效，干骺端骨缺损处植入同种异体骨（上海亚朋生物技术有限公司）并打压夯实。参照外侧壁皮质骨位置复位外侧壁骨块，2枚2.0 mm克氏针临时固定，放置4～5孔胫骨近端外侧锁定接骨板，克氏针通过缝合孔临时固定钢板于合适位置；关节面下钻孔，以3～4枚3.5 mm锁定螺钉“排筏”固定，注意固定螺钉方向与胫骨平台后倾角一致，避免螺钉误入关节腔内。C臂X线机透视下见塌陷胫骨平台复位固定满意。10例SchatzkerⅢ型患者于C臂X线机透视下，在外侧平台下方约5 cm处开一直径约1.5 cm窗口，插入顶棒，轻轻捶击顶棒直至关节面平整，掀开半月板可见关节面位置良好；于骨缺损处植入同种异体冻干骨（上海亚朋生物技术有限公司），皮质骨“关窗”。按照上述方法植入锁定钢板及螺钉。冲洗切口，松开止血带后彻底止血，直视下通过近端3个缝合孔缝合关节囊及韧带、外侧半月板，切口内放置引流管1根，间断缝合髂胫束，逐层缝合皮下、皮肤组织。

研究组：完成胫骨近端外侧锁定钢板螺钉固定后，C臂X线机透视下紧贴锁定钢板近排排筏螺钉下方，在两排之间垂直于螺钉用2.5 mm或3.0 mm克氏针于矢状位方向钻孔，植入1～2枚3.5 mm锁定螺钉（Jail螺钉）。其余操作同对照组。

1.4   术后处理

术后24 h内使用一代头孢菌素预防切口感染；术后第2天开始使用依诺肝素钠抗凝预防下肢深静脉血栓形成，持续12～14 d，出院后改为口服利伐沙班至术后35 d。术后患肢抬高制动，局部冰敷，持续引流量<50 mL时（一般术后2 d）拔除引流管，换药观察切口愈合情况。使用弹力绷带固定1～2周，按照“早活动，晚负重”的原则即刻行膝关节周围肌肉等长、等张功能锻炼，根据术后复查骨折愈合情况决定是否负重，一般在术后6周后部分负重，3个月时根据随访影像情况逐渐完全负重。

1.5   疗效评价指标

记录并比较两组患者手术时间、累计透视时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生情况；术前与术后1年X线片、CT所示PSA、TPVA、Rasmussen解剖评分[8]；记录术后1年两组关节面塌陷例数，采用美国特种外科医院（HSS）评分评价疗效。

1.6   统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2、结　果

两组患者均获随访，随访时间12～32个月，平均19.5个月。两组手术时间、住院时间、累计透视时间、术中出血量及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组和对照组分别有2例（3.7%）和3例（5.8%）患者发生切口浅表感染，经清创换药后愈合，发生率差异无统计学意义（χ2=0.252，P=0.616）。两组患者均未发生血管神经损伤、内固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、下肢深静脉血栓形成等并发症。术后1年对照组有9例（17.3%）出现关节面塌陷2～3 mm，而研究组仅出现2例（3.7%），差异有统计学意义（χ2=5.271，P=0.022）。术后1年，两组PSA、TPVA、Rasmussen解剖评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组PSA、TPVA、Rasmussen解剖评分手术前后差值及HSS评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2及图1、2。

图 1     对照组患者，女，45岁，交通事故伤致左侧胫骨平台骨折累及后外侧柱（SchatzkerⅡ型）、腓骨颈骨折     a、b. 术前正侧位X线片；c、d. 术前CT；e、f. 术后2 d正侧位X线片示骨折复位良好，内固定物在位；g、h. 术后1年正侧位X线片示胫骨平台骨折线消失，关节面无塌陷，内固定物位置良好；i、j. 术后1年左膝关节屈伸功能像

图 2     研究组患者，女，34岁，高处坠落伤致右侧胫骨平台骨折累及后外侧柱（Schatzker Ⅲ型）

a、b. 术前正侧位X 线片；c～e. 术前CT；f、g. 术后2 d正侧位X 线片示骨折复位良好，内固定物在位；h-j. 术后3 d CT示骨折复位良好，内固定物在位；k、l. 术后1年正侧位X线片示内固定物位置良好；m、n. 术后1年右膝关节屈伸功能像

3、讨　论

胫骨外侧平台塌陷骨折的手术目的是恢复下肢力线及关节面平整，坚强内固定，患者可早期功能锻炼[9-10]。有研究表明[11]，胫骨外侧平台关节面塌陷达2 mm 时，局部应力将增加明显，关节软骨磨损及退变加重。一项长达10年的随访研究[12]发现，胫骨平台骨折手术后残余的关节内台阶以及肢体对线不良，将对膝关节功能产生严重不良影响。胫骨外侧平台塌陷骨折目前最常用的手术方式是前外侧入路复位骨折并使用排筏钢板螺钉固定，但是当骨折累及后外侧柱时，由于前外侧锁定板螺钉孔方向的局限性，对于胫骨平台后外侧柱的固定效果欠佳，有的甚至无法固定[13]。如果要在后外侧放置钢板，则暴露比较困难，通常需要辅助后侧入路[14]。Hu等[15]报道的水平带状接骨板经前外侧入路固定胫骨平台后外侧骨折，仍残留42%胫骨平台无法得到支撑。

Petersen等[16]提出一种Jail螺钉技术，通过3～4枚螺钉垂直交叉放置于塌陷骨块下，可以防止骨质向下塌陷，螺钉直接接触以达到稳定作用；最重要的是，螺钉可延伸至后外侧骨块，对骨块起到固定作用，可以很好地弥补前外侧钢板固定后外侧骨块的不足。Doht等[17]分析了3种手术方式术后部分负重时胫骨外侧平台受力情况，结果表明与单纯Jail螺钉组和单纯植骨组相比，Jail螺钉联合复位后，骨缺损处植骨能够避免术后复位丢失，同时在承受轴向载荷时能保持足够稳定性。Lone等[18]对10例胫骨外侧平台塌陷患者使用3枚螺钉的Jail固定技术验证了上述情况。Vauclair等[19]采用一种经皮微创“干骺端胫骨水平螺钉”技术固定SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台塌陷骨折，本质上也是Jail螺钉技术，术后无不良事件发生，随访复查无骨折移位和术区关节面塌陷发生，临床疗效满意；同时作者提出这种技术要求胫骨外侧平台有良好骨量，且骨折不能过于粉碎，以免单个隧道不能完成复位。Moran等[20]的研究认为Jail螺钉技术可以增加骨折复位固定后初始稳定性，有利于患者早期膝关节屈伸功能锻炼，同时指出该技术对于治疗老年低能量损伤致关节内塌陷骨折有独特优势。

本研究患者获平均19.5个月随访，骨折均愈合；与对照组相比，研究组由于增加了Jail螺钉植入的操作步骤，在手术时间、累计透视时间、术中出血量等方面略有增加，但两组差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者术后1年Rasmussen解剖评分、PSA、TPVA均较术前显著改善；研究组PSA、TPVA和Rasmussen解剖评分优于对照组，说明排筏钢板螺钉固定后骨折复位丢失相对较大。两组患者术后1年HSS评分均高于70分，达优良，说明患者经两种方法治疗后，术后近期均可获得良好功能，其中研究组HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明排筏钢板螺钉联合Jail螺钉固定术后近期膝关节功能更优。本研究通过临床随访发现，排筏钢板螺钉联合Jail螺钉固定具有更好的生物力学优势，锁定钢板形成的框架支撑结构有利于骨的生长，而Jail螺钉技术减少了锁定钢板螺钉对平台下松质骨的剪切力，避免内固定失效发生，这种“框架立体”固定模式有利于骨质疏松患者早期行膝关节无负重下屈伸功能锻炼，对胫骨平台塌陷骨折，特别是累及后外侧柱，前外侧钢板无法有效固定时，可以起到很好的预防塌陷作用。

为了减少手术并发症并更好地恢复膝关节功能，在结合使用Jail螺钉技术时需要注意以下事项：① 术前做好详细规划，测量胫骨平台后外侧关节面塌陷的深度及角度，为术中操作做好参考。② 术中直视下复位关节面并植骨后，先在外侧合适位置放置解剖型锁定板，植入排筏螺钉时一定要拧紧套筒、一次钻孔。使用动力螺丝刀缓慢匀速拧入螺钉，最后用扭力扳手拧紧螺钉尾部，避免在手动拧入排筏螺钉过程中（特别是骨质疏松明显患者）由于用力不均匀，上下前后摆动出现“错锁”现象。如果锁定螺钉出现上下、前后方向偏差，将影响排筏螺钉固定效果，同时影响Jail螺钉的植入。③ 矢状位上Jail螺钉植入需要一定手术技巧。术中膝关节正侧位透视明确关节面下螺钉植入方向及角度，植入Jail螺钉前先用2.5 mm或3.0 mm光滑克氏针沿矢状位既定方向钻出钉道，可避免螺钉损伤及钻头断裂；需确保螺钉一次性植入成功，避免反复调整螺钉造成排筏螺钉损伤及内固定物生物力学性能下降。④ Jail螺钉长度需结合术中透视确定，不宜过长及过短。

综上述，外侧排筏钢板结合或不结合Jail螺钉固定治疗累及后外侧柱的胫骨平台塌陷骨折均可获得满意近期疗效，但是结合Jail螺钉固定在不增加出血量、手术时间、住院时间的同时，可以增强固定效果并避免关节面塌陷发生，可作为临床优选。本研究不足在于样本量较少，随访时间尚短，对远期是否出现创伤性关节炎及其严重程度等仍需要长期随访总结。

通信作者

刘旭，南京鼓楼医院集团宿迁医院副主任医师。吴阶平医学基金会江苏省第一届骨科专家工作委员会宿迁市工作委员会秘书。曾主持宿迁市市级课题两项，发表核心论文10余篇。对骨科常见病、多发病的诊疗积累了丰富的临床经验，擅长膝、肩关节镜下各种常规手术，擅长人工关节置换，四肢复杂骨折的诊治。

第一作者

孔祥如，主任医师，南京鼓楼医院集团宿迁医院骨关节科病区主任。学术任职：江苏省医学会骨科学分会青年委员，江苏省骨内科学组委员，江苏省中西医结合学会运动医学专业委员会委员，江苏省医师协会运动医学分会委员等。宿迁市“十三五”医学重点人才-青年人才；宿迁市“双千工程”本土千名人才第二层次培养对象。获宿迁市科技进步奖，宿迁市科技论文奖多次，发表论文10余篇。擅长复杂创伤综合救治，股骨头坏死，髋膝关节骨关节炎的阶梯治疗及人工肩关节置换术。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。