【麻海新知】超声引导下中心静脉置管术的机械并发症

   中心静脉导管在当前医疗实践中至关重要。它可提供可靠的静脉通路，允许血管活性药物和营养支持的安全输送，并能够监测患者的血流动力学变化，也可用于血液透析治疗。然而，中心静脉置管术可产生严重的机械并发症。超声引导下中心静脉置管可提高成功率并减少机械并发症，但该操作的机械并发症发生率和危险因素尚未阐明。来自瑞典Lund大学的研究者通过一项多中心队列研究，探讨超声引导下中心静脉置管术机械并发症的发生率及危险因素，结果发表在2022年12月British Journal of Anaesthesia杂志。

方法

   本研究于2019年3月至2020年12月在瑞典一所大学附属医院(1500张床位)和三所县医院(200-400张床位)前瞻性观察超声引导下行中心静脉置管术的患者24h内机械并发症的发生率及其危险因素。  

   纳入标准：超声引导下中心静脉置管；年龄≥16岁的患者。  

   排除标准：中心静脉置管日期缺失；虚拟社会保险号；动脉置管意外记录为中心静脉置管。  

   主要观察指标：出血、心律失常、误穿刺动脉、导管误置入动脉、神经损伤、气胸、导管置入失败和导管尖端位置错误等中心静脉置管相关的机械并发症。  

   次要观察指标：机械并发症的危险因素。  

   统计方法：采用单因素和多因素逻辑回归分析确定机械并发症的危险因素。每个患者只纳入最严重的一次并发症进行逻辑回归分析；无穿刺并发症的患者随机纳入逻辑回归模型；有多个相同级别的并发症，每次只纳入一个并发症进行逻辑回归分析；颈内和锁骨下静脉穿刺置管时可出现所有的机械并发症，因此逻辑回归分析时只纳入这两种穿刺的机械并发症；只纳入轻微并发症、严重并发症、气胸中的一次穿刺进行逻辑回归分析。  

   变量选择和结局定义：完全随机缺失和部分随机缺失的数据≤10%时进行插补。纳入逻辑回归分析变量的选择：一个变量对应8个结局事件(EPV=8)，如果结局事件较少，则根据单因素分析结果、变量之间的相关性、临床经验、之前研究的结果选择纳入逻辑回归分析的变量。凝血病：APTT＞1.3倍的正常值(＞43s)、PT-INR＞1.8、血小板＜50×109/L；中心静脉穿刺点：左颈内静脉、右颈内静脉、左颈外静脉、右颈外静脉、左锁骨下静脉、右锁骨下静脉、左股静脉、右股静脉；中心静脉置管时间：21:00-07:00为夜间置管；操作者经验：同一中心静脉穿刺置管≥100次为经验丰富，＜100次为经验不足；穿刺技术：穿刺前超声定位、实时超声引导平面内穿刺、实时超声引导平面外穿刺、解剖定位穿刺。  

   轻微机械并发症：出血2级(需要外部压迫的出血)；心律失常1-2级(不需要干预的无症状心律失常或者需要非紧急医疗干预的心律失常)；动脉穿刺；非持续性神经损伤(持续时间小于72h)；穿刺失败；导管尖端不在位。  

   严重机械并发症：出血3-4级(需要侵入性干预或输血的出血或者危及生命的出血)；心律失常3-4级(需要紧急医疗干预的症状性心律失常或者有生命危险的心律失常)；导管置入动脉；持续的神经损伤(持续时间大于72h)；气胸。  

结果

   本研究评估了14071次中心静脉置管操作，依据纳排标准，共纳入由281名操作者对8586例患者实施的12667次中心静脉置管操作进行统计分析(表1)。各中心间中心静脉置管机械并发症发生率无统计学差异。978(7.7%)次中心静脉置管发生机械并发症，48(0.4%)次中心静脉置管发生严重机械并发症，其中有3次穿刺合并两个严重机械并发症，因此共记录51次严重机械并发症(见表1)。

表1 接受中心静脉置管操作患者的一般资料  

表2 中心静脉置管机械并发症情况  

   轻微机械并发症多因素逻辑回归分析提示，左颈内静脉置管(OR=1.64, 95%CI=1.22-2.17, P=0.001)、操作者经验不足(OR=1.77, 95%CI=1.39-2.24, P＜0.001)、皮肤穿刺次数多(OR=1.95, 95%CI=1.68-2.27, P＜0.001)、血管穿刺次数多(OR=1.57, 95%CI=1.29-1.89, P＜0.001)、导管型号大(OR=1.84, 95%CI=1.47-2.30, P＜0.001)是中心静脉置管术轻微机械并发症的危险因素；BMI＜20 kg/m2(OR=0.50, 95%CI=0.30-0.79, P=0.005)、IPPV(OR=0.78, 95%CI=0.63-0.98, P=0.029)和右锁骨下静脉置管(OR=0.51, 95%CI=0.33-0.76, P=0.001)是其保护因素。  

   严重机械并发症多因素逻辑回归分析提示，BMI＜20 kg/m2(OR=2.69, 95%CI=1.17-5.62, P=0.012)、男性操作者(OR=3.33, 95%CI=1.60-7.83, P=0.003)、操作者经验不足(OR=3.11, 95%CI=1.64-5.77, P＜0.001)、皮肤穿刺次数多(OR=2.18, 95%CI=1.59-2.88, P＜0.001)是中心静脉置管术严重机械并发症的危险因素(见表3和表4)。  

   气胸并发症的多因素逻辑回归分析提示：锁骨下静脉置管(OR=5.91，95%CI=2.13-17.26，P=0.001)和有限的操作经验(OR=3.29，95%CI=1.19-9.61，P=0.024)是中心静脉置管术后发生气胸的独立危险因素。  

表3 轻微机械并发症的多因素逻辑回归分析  

表4 严重机械并发症的多因素逻辑回归分析  

结论  

     实时超声引导中心静脉置管术的严重机械并发症的发生率较低。中心静脉置管术机械并发症的几个独立相关变量，可用于中心静脉置管术前的风险分层，可能有助于进一步该操作时并发症发生率。  

麻海新知的述评

   本研究包括8586例患者的12667次中心静脉置管，是目前中心静脉置管术后机械并发症发生率相关研究中最大的一项前瞻性观察性队列研究。本研究只有2.5%的中心静脉置管术使用解剖标志定位技术，这也证实了超声引导下中心静脉穿刺置管是上述中心该操作的标准方法。作者紧扣目前存在的临床问题，即超声引导下中心静脉置管术机械并发症发生率及其危险因素未知，进而设计这一多中心前瞻性观察性队列研究，校正多种混杂因素，从而确定超声引导下中心静脉置管术24h内机械并发症的发生率及独立相关因素。

   实时超声引导下中心静脉穿刺置管术严重机械并发症的发生率仅0.4%，这一结果也突显了超声在有创操作(中心静脉穿刺置管)可视化中的重要性。本文发现，BMI＜20 kg/m2、男性操作者、操作者经验不足、皮肤穿刺次数多与中心静脉穿刺置管术严重机械并发症独立相关。此外，锁骨下静脉穿刺置管与气胸独立相关。有趣的是，BMI＜20 kg/m2同时也是中心静脉穿刺置管术轻微机械并发症的保护性因素。这一结果可能与并发症的轻重级别有关。一方面，BMI＜20 kg/m2的患者，超声引导下中心静脉穿刺置管时，血管前壁和皮肤间的距离短、易穿刺，因而是轻微机械并发症的保护性因素。另一方面，此类患者静脉和动脉血管、静脉和胸膜间的距离较近，故而易发生严重机械并发症。  

   本研究纳入的患者数量多，需要记录和分析的数据量大，作者团队对此研究做了大量工作。然而，本研究也存在诸多不足和无法避免的局限性。首先，观察性研究本身的局限性，由于未知混杂因素的影响，机械并发症相关因素应在将来的研究中进一步评估。其次，患者凝血病通常在穿刺置管之前已知晓，可能会导致操作者选择或术前促凝药物的选择偏倚。第三，可能有少量中心静脉置管的患者信息未被记录在病例系统中。第四，临床资料无法避免的数据缺失问题。第五，严重机械并发症的数量较少，模型存在过拟合的可能，故此多因素逻辑回归分析的结果应谨慎对待。第六，由于52%中心静脉置管术在手术室进行，普适性有限。第七，操作者的经验是基于研究前同一静脉穿刺置管次数，而不是通过临床实践中的观察来确定，这可能会降低此变量的敏感性。  

   除此之外，本文也存在一些统计学方面的不足或不当。首先，亚样本分析作为敏感性分析是多余的，因为本文只做了亚样本量的分析。其次，操作者便利手不包括在严重机械并发症的多因素分析中，因为包括以后逻辑回归模型拟合欠佳。第三，在之前已发表的protocol中，操作者经验变量是四分类，但考虑到逻辑回归分析模型拟合差，把四分类变量改为二分类变量。第四，补充材料中提到性别和年龄重要的变量纳入多因素逻辑回归分析，而实际分析中未见此结果。第五，补充材料中所述把所有的变量全部纳入模型进行单因素逻辑回归分析作为敏感性分析实为不当。第六，本研究协变量的选择数量按照EPV=8，而严重机械并发症的多因素逻辑回归分析中有些变量是二分类或三分类变量，分类变量其实统计学上应该算多个变量，因此本文作者选择EPV=8，也不恰当。  

   总之，探讨超声引导下中心静脉穿刺置管并发症的研究很少，本研究结果有一定的临床重要性。作者团队尤其是本文的通讯作者在中心静脉穿刺置管术相关并发症领域做了大量工作，为临床实践提供了依据。并且，本文的研究结果有助于中心静脉穿刺置管术前的风险分层，从而降低中心静脉穿刺置管术机械并发症的发生率。  

编译 卢文斌  

述评 包睿  

原始文献：Adrian M, Borgquist O, Kroger T, et al. Mechanical complications after central venous catheterisation in the ultrasound-guided era: a prospective multicentre cohort study. Br J Anaesth 2022; 129(6): 843-50.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏