布托啡诺混合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对胸腔镜肺叶切除术患者术后转归的影响

镇痛在胸科手术患者的管理中起着至关重要的作用。镇痛不足可导致心血管、肺部并发症和应激反应增加，造成不良的术后转归。竖脊肌平面阻滞(ESPB)可为胸腹部手术患者提供良好的镇痛效果[1]，促进术后转归[2,3]。在较复杂或较长时间的手术中单纯罗哌卡因ESPB镇痛效果欠佳[4]。局麻药中混合佐剂可延长阻滞效果、增强镇痛作用。研究表明，布托啡诺可作为局麻药佐剂用于区域神经阻滞并产生良好的镇痛效果，延长作用时间[5]。本研究拟评价布托啡诺混合罗哌卡因ESPB对胸腔镜肺叶切除术患者术后转归的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究经过医院伦理委员会审查并批准(审批号：K2020308)。并与患者签署知情同意书。择期全麻下行胸腔镜肺叶切除术患者80例，年龄35~64岁，BMI 19~30 kg/m2，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除脊柱畸形、局部感染、已知对局麻药过敏、神经功能缺损、酒精和药物滥用以及慢性镇痛药物使用的患者。根据计算机生成的随机数字表分为2组(n＝40)：布托啡诺混合罗哌卡因ESPB组(EB组)和罗哌卡因ESPB组(E组)。

入室后监测SpO2、ECG和BIS；血流动力学监测包括HR、CVP和有创动脉血压。建立外周静脉通路。患者取侧卧位，常规消毒后，纵向放置超声探头于T5棘突旁3.0~3.5 cm处，确定解剖位置后，局麻下平面内进针，当针尖接触竖脊肌深面回抽无血后，注射生理盐水可见水分离，随后术侧注射药液20 ml行ESPB。EB组：0.1%布托啡诺(批号：H20020454，江苏恒瑞医药股份有限公司)1 ml+0.375%罗哌卡因(批号：H20140764，AatraZeneca AB公司，瑞典)的混合液19 ml；E组：0.375%罗哌卡因20 ml。ESPB均由同一名麻醉科医生进行。所有患者均采用相同的麻醉诱导方案：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg后3 min气管插管，确保双腔管放置位置良好后固定。通气方式选择定容控制模式，设定双肺通气时VT 8 ml/kg，通气频率12次/min，FiO2 50%，PEEP 3~5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，间断进行手法肺复张。单肺通气时VT 6 ml/kg，通气频率16次/min，FiO2 80%，PEEP 4~8 cmH2O，维持PETCO2 35~45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。术中靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度4 μg/ml)和瑞芬太尼(血浆靶浓度2~5 ng/ml)，间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉，维持BIS值40~60。根据血流动力学状态和BIS值调节麻醉药物浓度。2组缝皮结束时停止药物靶控输注并行PCIA。术后VAS评分>4分时，静脉注射地佐辛5 mg补救镇痛。

记录术中瑞芬太尼消耗量、首次按压镇痛泵时间和术后24 h补救镇痛情况；记录ESPB有关并发症(感染、血肿和气胸等)的发生情况。术后7 d时记录恢复质量-40(QoR-40)评分[6]。于麻醉诱导前(T1)和术后24 h(T2)时采集外周静脉血样，测定血浆IL-6和IL-10浓度。T1和T2时，行床旁肺功能检查并计算FEV1/FVC。

采用SPSS 26.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者年龄、性别比例、BMI、ASA分级比例、手术时间及手术部位比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1

两组患者一般情况各指标的比较(n＝40)

与E组比较，EB组T2时血浆IL-6浓度降低，IL-10浓度和FEV1/FVC升高(P<0.05)，见表2。

表2

两组患者不同时点炎症因子浓度和FEV1/FVC的比较(n＝40，±s)

注：与E组比较，aP<0.05

与E组比较，EB组术中瑞芬太尼消耗量减少，首次按压镇痛泵时间延长，术后24 h补救镇痛率降低，术后7 d时QoR-40评分升高( P<0.05)，见表3。2组均未出现ESPB有关并发症。

表3

两组患者麻醉、术后镇痛情况各指标及术后7 d时QoR-40评分的比较(n＝40)

注：与E组比较，aP<0.05

讨论

ESPB是一种可引起同侧多皮区感觉阻滞的新型区域麻醉技术[7,8,9,10]，不仅具有减少术后疼痛，降低阿片类药物需求，以及降低术后恶心呕吐风险等多种优点[11]，还可加快患者术后脱机拔管，有助于机体氧合[2]。此外，超声引导下ESPB也降低了神经或胸膜损伤的风险。罗哌卡因消除半衰期为8 h，其发挥区域阻滞效果的时间较短。研究表明，局麻药中加入佐剂有助于改善患者的康复质量并延长术后镇痛时间[12]。阿片类镇痛药布托啡诺安全性高，且能有效抑制内脏痛[13,14]。有研究表明，与不添加佐剂或添加曲马多相比，布托啡诺混合局麻药可加快神经阻滞起效时间，并延长阻滞的持续时间及提供更良好的术后镇痛[5]。因此，本研究选择布托啡诺混合罗哌卡因进行ESPB。

本研究结果表明，与E组比较，EB组术中瑞芬太尼消耗量减少，提示布托啡诺作为ESPB佐剂，可降低患者对辅助镇痛药的需求。与E组比较，EB组首次按压镇痛泵时间延长，术后24 h内补救镇痛率降低，2组均无ESPB有关并发症发生，提示布托啡诺混合罗哌卡因ESPB术后镇痛效果优于单纯罗哌卡因ESPB。其作用机制可能是布托啡诺通过作用于初级传入神经元末梢的阿片受体，协同罗哌卡因产生了更好的镇痛效果[15]。与单纯罗哌卡因用于ESPB相比，布托啡诺混合罗哌卡因行ESPB患者T2时FEV1/FVC升高，提示布托啡诺混合罗哌卡因行ESPB有助于改善患者肺功能。

术后疼痛和组织损伤可加重炎症反应，可使患者疼痛敏感化，进一步发展为慢性疼痛，炎症反应还可延长患者术后恢复时间，不利于康复。血浆IL-6和IL-10浓度是反映机体炎症反应的有效指标。本研究结果表明，与E组比较，EB组T2时血浆IL-6浓度降低，IL-10浓度升高，提示布托啡诺混合罗哌卡因ESPB抑制炎症反应的效应优于单纯罗哌卡因ESPB。QoR-40量表常被用于评估患者的早期术后恢复质量，评分越高，代表术后恢复越好。本研究结果显示，与E组比较，EB组术后7 d时QoR-40评分升高，提示布托啡诺混合罗哌卡因ESPB可促进胸腔镜肺叶切除术患者的术后转归。

综上所述，布托啡诺混合罗哌卡因ESPB可促进胸腔镜肺叶切除术患者的术后转归。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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