【卫生经济】 如何构建合理的医疗服务定价体系？

    一个合理的医疗服务体系的价格机制，一要保证患者的支付能力以实现医疗服务的可及性；二要保障社会医疗保险的可持续运行；三要保证医疗服务机构的合理收入及可持发展；四要保证医疗服务保障产业的合理利润能持续发展；五要做到政府公共财政负担不能过重，不能影响社会经济发展。因此，医疗服务的定价机制最合适的模式是照顾各方利益的协议体系。

（图-1 日本社会医疗保险的协议型定价机制）

      图-1是日本社会医疗保险的协议型定价机制的示意图。在该医疗服务的定价机制中，最核心的是由医疗服务的提供方，费用的支付方和专家方以及代表公众利益的公益方的四个方面组成的”中央社会医疗保险医疗协议会”,并由该协议会讨论协商由药价专业委员会等各专业分会提交的医疗服务议价报告，经统一意见后上报社会保障审议会。社会保障审议会从保障医疗，医疗经济及社会保险财政方面加以评估审议，再报政府主管部门，经审批后发给医疗服务费用支付审查机构执行。在社会医疗保险的定价机制中，为了确保各方利益得到平衡。既要确保服务提供方和费用支付方的参与，又要有代表公众利益的公益方的参与，还要有代表体现医疗服务专业性的专家方参与。图-2是日本社会保险医疗协议会中各利益相关方及其各方成员的构成。

图-2 中央社会保险医疗协议会成员

    在支付方中有代表社会保险组织的健康保险协会和健康保险联合会以及船員保险协会。代表企业的有企业经营者代表，代表公众有参与保险的被保険者以及患者/市民代表。在服务方中有各类医疗服务机构（大学附属医院协会/民間中小医院协会/公立中小医院协会/公立大医院协会，个人医生）以及齿科诊疗所和药局行业的代表。为确保医疗服务定价能保证患者及公众利益，在公益方的代表包含了临床医学专家、医疗经营管理专家、医疗经济领域专家；社会经济学领域专家；医疗法律领域专家等诸多顶级专家。为确保医疗服务定价的专业性，在专家方里有制药企业的代表、医疗设备厂商代表、医学学会代表以及个人代表。完备齐全的医疗服务各方利益代表体系，最大程度的杜绝了体系内任何一方利益独大化的可能，确保了利益的相互制约，保证了利益制约型医疗服务体系的正常运行。

    我国的医疗服务定价机制随作医疗卫生体系改革的深化也在逐渐形成与完善(图-3)。但是，我国的医疗服务定价基本是由政府的卫生局/社保局/发改委的物价局主导的，其一般流程是由医疗机构就某一医疗服务的收费项目向社保局提出申请，收费项目经审批同意后再报发改委的物价局定服务价格并通知社保局下属社会医疗保险审查机构执行。特别是在有些特殊场合，为了满足医改政策需要，不经医疗服务机构申请，也只要卫生局/社保局/发改委三方讨论决定也会擅自改变医疗服务定价，例如，在没有增加调剂服务费项目的情况下决定实施医药零差价。

 图-3 我国的社会医疗保险体系

    在我国定价体系下，医疗服务价格体系极不科学又极其混乱，医疗服务价格与医疗服务价值严重背离。例如在2013 年10 月时点，北京医院的护理费还都是按1999 年制定的《北京市统一医疗服务收费标准》来收取的：特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25 元、7 元、5 元、3 元。此时的北京地区足浴的费用也要达约40-50 元/小时。

    在“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”的“健全基本医疗保险基金的管理和监督机制”条款中规定了“应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。” 但是，至今为止没有证据表明在我国绝大多数地区有“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”中规定的各种代表参与的“医疗保险基金监督组织”的存在，也不能看到有效地在监督社会医疗保险的运行。这种既不是建立在医疗服务利益各方协商之上的又缺乏监督的医疗服务定价机制，其结果必然是运行效率低下，也必然是腐败的高发领域。

   杨金宇 初稿(希波克拉底医疗圈) :2014年03月20日 

       二稿：2020年11月8日 三稿（大健康微论坛）: 2021年09月17日

      四稿(健康界) 2022年12月30日