别再写“笼统诊断”啦！否则DRG/DIP将很吃亏

导读

不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大，这也将大大影响DRG/DIP入组的正确性。  

临床诊断的书写，作为病历记录的重要组成部分，已成为一种医疗行业的行规和临床医生的行为规范。《诊断学》一书中强调病名规范：人类所有的疾病名目繁多、表现各异，诊断要能全面反映疾病特点，其内容和格式已在上一节中强调，应能为国际、国内认可。

世界卫生组织编写的国际疾病分类是国内和国际交流中认可的分类目录，由多轴心分类系统组成，每一疾病的诊断由多个表示分类轴心的医学术语构成，如结核性脑膜炎这一诊断就包含了病因、部位与临床表现轴心，应参照执行。在此基础上，各学科、专业尚有一些诊断命名、指南共识作为书写规范，因此书写时，总的要求是病名要规范、书写要标准、诊断要齐全。修饰词与限定词不能随意省略或修改。

分类轴心 指的是在将疾病进行分类时所采用的疾病的某种特征。主要可以归纳为四大类：  病因、 部位、 病理、 临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）， 每一个特征构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，所以说国际疾病分类系统是一个多轴心的分类系统。

临床医师在书写疾病诊断时应根据病因、解剖部位、病理改变、临床表现这4个成分。

不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大，这也将大大影响DRG/DIP入组的正确性。

临床医师在书写疾病诊断，应尽量将上述成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。

01

诊断四要素为什么会影响编码？

0  1   病因不同会导致编码存在差异  

例1：诊断名称：脾破裂（笼统  ），脾破裂分为自发性（特发性）、外伤性（分为开放性、闭合性）、医源性，病因描述不同的会直接导致编码不同，如下图：

例2：晶状体脱位

例3：肠梗阻

例4：胰腺炎，有两个分类轴心：

1. 病程：急性、慢性

2. 病因：巨细胞病毒性、流行性腮腺炎性、梅毒性、酒精性、胆汁型、特发型、胆汁性、药物性、出血性、操作后、创伤性、水肿性、手术后、化脓性、坏疽性，囊性等。

0  2   部位不同会导致编码存在差异  

例1：关节紊乱

医生在病案上写上关节紊乱没有指明病损的部位，其编码为M24.9。容易导致疾病的分类编码不够准确。

例2：鞘膜积液（两个分类轴心）

多分类轴心：

1. 部位不同会直接导致编码不同

①  鞘膜积液                         

②  睾丸鞘膜积液

③  精索鞘膜积液

2. 病因不同会直接导致编码不同

0  3   病理类型不同导致编码存在差异。  

例1：阑尾炎 (K35-K38)

K35 急性阑尾炎

K35.0 伴有弥漫性腹膜炎的急性阑尾炎

K35.1 伴有腹膜脓肿的急性阑尾炎

阑尾脓肿 

K35.9 未明确的急性阑尾炎

伴有腹膜炎的急性阑尾炎，局限性或NOS 

急性阑尾炎没有: 

.弥漫性腹膜炎 

.穿孔 

.腹膜脓肿 

.破裂

例2：肝癌（C22)

病理类型不同，编码不同

0  4   临床表现不同导致编码存在差异。  

例：乳腺炎：

两个分类轴心：1. 病程：急性、慢性；2.  临床表现

02

几个典型笼统诊断举例？

1. “肺部感染”诊断（J98．414）

肺部感染是概括性的笼统诊断。应当结合病因、影像报告、病理检查报告再进行准确分类。肺部感染在临床医学诊断上，肺部感染不一定是肺炎，但包括大部分的肺炎情况。

肺部感染包括：

老年男性，因全身烧伤于当地医院手术治疗后转至该院，人院时患者有发热、咳嗽、 咳痰症状；入院查体：发热、双肺可闻及啰音； 辅助检查血常规：白细胞、中性粒细胞升高；胸片：双下肺炎，双侧胸腔少量积液；纤维支气管镜冲洗液培养：肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果予敏感抗生素治疗后患者无再发热，咳嗽、咳痰症状好转。

临床诊断：肺部感染， 烧伤等；

编码诊断：

质控前：

主要诊断：肺部感染 J98．414

质控后：

主要诊断：肺炎克雷伯杆菌性肺炎 J15．001

其他诊断：胸腔积液 J94.804

          手术后的随诊医疗 Z48.900

2. “颅内血肿”：是概括性的笼统诊断，也是临床常见的诊断名称。  在临床医学诊断上，以血肿的来源可分为：

3. 慢性胃炎K29.500，这个编码太笼统 ，同时注意进一步明确部位。

4. 心律失常(I49.900)  

心律失常分类时注意选择准确的分型：  ICD-10中分类于I44-I49

如临床诊断：心律失常，陈发性心房颤动

主要分类诊断：陈发性心房颤动

其他分类诊断：无

5. 心血管疾病—冠状动脉粥样硬化性心脏病

定义：指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。简称为冠心病（CAD）。95%-99%冠状动脉粥样硬化引起。

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