最新！ASCO指南| 阿片类药物治疗癌痛，医生患者都需要知道的7个问题！

癌性疼痛即与肿瘤相关（肿瘤本身或肿瘤治疗）的疼痛，是肿瘤患者最常见也最恐惧的症状之一。

数据显示，接受积极肿瘤治疗的患者中约55%经历癌痛，而晚期患者癌痛发生率超过66%。癌痛降低了患者的生存质量，重者甚至让部分患者丧失生的意志。

在临床诊治中，应常规对肿瘤患者做癌痛筛查和动态评估，并给予综合治疗。多数情况下，中度到重度癌痛可通过现有药物进行有效管理，其中就包括阿片类药物。

阿片类药物是癌痛管理的基础药物，但长期以来，其使用却面临着严峻挑战，包括缺乏指导临床实践的相关研究，当前防治药物滥用及其相关死亡的干预措施的设计也缺乏科学基础。在药物可及性方面存在的挑战则包括用药费用高、报销比例低以及院外购买困难。

患者自我报告显示，许多肿瘤患者会产生对药物成瘾的恐惧以及对于自身需要服用阿片类药物的耻辱感，这往往导致他们自行减少服药频次或服用低于处方的剂量。

种种原因，使得肿瘤患者面临着遭受无法控制的疼痛的巨大风险。为改变这一现状，必须开展更多研究，制定科学的治疗指导原则，并且进行患者教育。

2022年12月，JCO发表了使用阿片类药物治疗癌痛的ASCO指南。ASCO专家组通过检索2010年至2022年的循证学证据，包括31个系统综述和16个随机对照试验，主要在中度至重度癌痛患者中评估了阿片类药物的使用，之后总结出了使用建议。

该指南不仅面向医护人员，还面向患者及其家属。我们将该指南的主要建议整理如下，详细建议见原文，文末附原文获取方式。

1、什么情况下应该处方阿片类药物？

1.1. 阿片类药物应提供给与癌症或积极的癌症治疗相关的中度至重度疼痛的患者，除非有禁忌证（证据类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

1.2. 在开始阿片类药物治疗之前，临床医生、患者和护理人员应讨论目标的功能结局、共同期望和疼痛强度，以及任何对阿片类药物的担忧（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

2、应该使用哪些阿片类药物？

2.1. 对于依据建议1.1适合开始阿片类药物治疗的患者，可以处方由美国FDA或其他监管机构批准的用于疼痛治疗的任何阿片类药物（证据类型：循证，利大于弊；证据质量：中至低等；推荐强度：弱）。

限定声明. 要决定哪种阿片类药物最合适，应考量包括生物利用度、给药途径、半衰期和肾毒性在内的药代动力学特性以及不同药物的成本等因素。基于这些考虑，相对于其他阿片类药物，曲马多和可待因有一些局限性。曲马多属于前体药物，由于神经毒性剂量阈值低，在剂量滴定方面存在限制，并且有可能在细胞色素P450（CYP）2D6、2B6和3A4水平上与其他药物发生相互作用。可待因也是一种前药，需要CYP2D6才能使其代谢为吗啡以达到镇痛作用。

2.2. 对美沙酮处方经验有限的医生在开始或轮换美沙酮治疗前应 先咨询姑息治疗或疼痛专家（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

3、如何开始阿片类药物治疗

并进行剂量滴定？

3.1. 阿片类药物应从尽可能低的剂量开始，以达到可接受的镇痛效果、达到患者的期望为准（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

3.2. 开始阿片类药物治疗时，应处方即释剂型的药物且PRN（必要时），并进行早期评估和频繁滴定，以确定有效的起始剂量（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

3.3. 对于已在服用其他镇痛药如非甾体抗炎药的患者，如果这些药物能提供额外的镇痛作用且无禁忌证，可以在开始阿片类药物治疗后继续使用这些镇痛药（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：弱）。

3.4. 目前证据不足以做出支持或反对使用基因检测如CYP2D6多态性检测来指导阿片类药物剂量选择的推荐。

3.5. 目前证据不足以推荐阿片类药物滴定的任何一组剂量递增范围。

注. 一般而言，最小剂量递增比例为25%-50%，但在改变剂量时必须评估和考虑患者因素，如体弱、合并症和器官功能。

3.6. 对于有物质使用障碍的患者，医生应与姑息治疗、疼痛或物质使用障碍专家合作，以确定疼痛管理的最佳方法（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

4、如何防治阿片类药物相关不良事件？

4. 临床医生应积极主动地提供患者教育和策略以预防已知的与阿片类药物相关的不良反应，对这些不良反应的发展情况进行监测，并在其发生时进行管理（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

5、肾或肝损伤患者应如何调整药物？

5.1. 对于目前接受阿片类药物治疗的肾功能损伤患者，如无禁忌证可改用美沙酮，因为美沙酮可通过粪便排泄。阿片类药物主要通过尿液排泄，如芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮，应仔细滴定并经常监测母体药物及其活性代谢物的风险或累积。除非没有替代药物，否则该人群应避免使用吗啡、哌替啶、可待因和曲马多（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

5.2. 对于接受阿片类药物治疗的肾或肝损伤患者，医生应更频繁地进行临床观察和阿片类药物剂量调整（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：强）。

6、如何管理暴发性疼痛？

6.1. 对于全天候接受阿片类药物治疗的患者，如有暴发性疼痛，应处方即释剂型的阿片类药物，剂量为每日常规吗啡当剂量的5%-20%（证据类型：非正式共识，利大于弊；推荐强度：对于突破性疼痛的立即释放阿片类药物处方推荐强度强，对于给药剂量推荐强度弱)。

6.2. 目前证据不足以推荐一种特定的、短效的阿片类药物来管理暴发性疼痛。

7、应在何时以及如何进行

阿片类药物更替（轮换）？

7. 对于疼痛对所给阿片类药物的剂量调整无效、副作用管理欠佳、药物供给或成本受限或阿片类药物给药或吸收途径困难的患者，应进行阿片类药物轮换（证据类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

疼痛已被WHO列为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后肿瘤患者的第五项生命体征，疼痛管理对于提高患者生存质量至关重要。

但从这份指南我们可以看出，目前以癌痛管理为目的开展的临床试验明显不足，专家建议的循证学支撑还远远不够。

未来应大力开展癌痛治疗相关研究，且所有饱受癌痛折磨的患者都应该有机会参与其中。

作者：杜燕旋

指南建议解释及循证依据详见原文