文献精读 | 椎管内麻醉下行下肢骨科手术的老年患者镇静药物选择：右美托咪定 VS 异丙酚

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背  景

BACKGROUND

术后谵妄是导致住院时间延长和术后功能恢复延迟的一类常见并发症。尤其是在老年人中，其被认为是老年痴呆的危险因素。术后谵妄的发生率因患者的病情和手术类型不同而存在很大的差异。目前认为导致术后谵妄的主要因素是高龄（大于65岁）和骨科手术。本文作者在前期回顾性研究中发现，右美托咪定作为镇静用药输注时，与异丙酚组（6.8%）相比，术后谵妄的发生率（2.5%）较低。本研究将通过随机对照试验进行进一步探索，旨在确定右美托咪定在椎管内麻醉下的老年患者下肢骨科手术中用作镇静剂时对术后谵妄发生的影响。基于术中右美托咪定镇静比异丙酚更能降低术后谵妄的假设，探究了两种镇静用药的术后谵妄发生率。

方 法

METHODS

研究设计

本研究于2017年6月至2021年10月在首尔国立大学邦康医院进行。随机选择65岁或以上，计划在椎管内麻醉下进行下肢骨科手术的成人患者。本研究选取ASA I-II级的患者。排除需要存在视力、认知、语言或言语障碍、神经精神疾病（包括痴呆症、帕金森病或脑血管意外）的患者。

本研究为一项分组随机、平行组试验，包括两个同等规模的组。使用基于网络的随机化系统生成随机化图，分配比例设置为1:1。随机分组由麻醉医生进行。

由于异丙酚和右美托咪定这两种镇静剂的颜色和输注方法不同，在手术期间负责患者术中麻醉的麻醉师知晓所用的镇静剂。一位没有直接参与患者麻醉的盲研究者收集了所有术后数据。原则上，患者和骨科手术团队对分组分配一无所知。

基线认知状态的术前筛查

基线认知功能使用韩国版Mini Cog进行评估，并进行单独验证。该测试包括两个部分：记忆三项回忆测试和时钟绘制测试。

椎管内麻醉

患者术前未接受任何预治疗，入室后监测无创动脉血压、心电图和脉搏血氧饱和度。通过面罩以5L/min的速率吸氧。将患者置于侧卧位后，使用中路或旁路将25号穿刺针插入L3–L4或L4–L5间隙。确认脑脊液通过针头自由流动后，鞘内注射2.0-3.0 ml 0.5%布比卡因和10-20μg芬太尼的混合物。

术中镇静

椎管内麻醉达到合适的阻滞效果后开始予以镇静，同时确保血流动力学稳定性。根据标准镇静方案，维持镇静状态，以实现患者的警觉/镇静评分为3或4。

当通过靶控输注装置连续输注异丙酚时，将效应室浓度浓度调整在1.0-2.0 μg/ml之间；在分组中，使用1μg/kg右美托咪定作为负荷剂量给药超过10分钟，然后以0.1-0.5μg·kg-1·h-1的剂量连续给药。在输注镇静药物后的前20至30分钟，麻醉医师每5分钟评估一次患者的镇静水平，以调整输注药物的速率。此后，每15分钟评估一次患者的镇静水平。在完成予以最终手术敷料时停止输注异丙酚。在缝合皮肤或皮下组织时停止输注右美托咪定（比停用异丙酚早约30分钟）。

出现低血压（收缩压低于基线的80%或低于90mmHg）的患者予以静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素。当心率降至40次/分以下时，给予阿托品（0.5mg）。

术后谵妄的评估

使用意识模糊评估法（confusion assessment method）来确定术后谵妄的发生。根据精神疾病诊断和统计手册II-R标准的要素，将意识模糊评估法开发为非精神病临床医生的谵妄筛查工具；据研究报道，其具有高度的敏感性（94-100%）和特异性（90-95%）。术后评估是由一名对分组不知情的研究人员完成，该研究人员在术后三天内使用意识模糊评估法对患者进行评估；若三天中有一天结果呈阳性，则被归为术后谵妄。同时，研究人员还审查了医疗记录，并访问了他们的护理人员和护士，以寻找疑似谵妄的临床证据，包括混乱、激动、幻觉、妄想或镇静等。

结果变量

主要结果是术后谵妄的发生率。血流动力学变量，包括平均动脉压（MAP）和心率(HR)，为次要结果。MAP和HR分为三个阶段：（1）镇静前、到达手术室后和镇静前；（2） 镇静期间，从镇静药物给药开始到结束；以及（3）在麻醉后监护室（PACU）停留期间。

尽管试验是按照方案进行的，但由于手术的异质性，预计有关术后疼痛、患者自控镇痛和抢救性镇痛药的结果可能表现出相当大的可变性。因此，本研究取消了术后疼痛和镇痛药物的数据收集。

样本量

为了估计研究组术后谵妄发生率的差异，在统计率为80%和统计显著性为5%的标准下，本研究中每组共需要336名患者；本研究共纳入748名患者，估计离辍率约10% 。

统计分析

使用卡方检验对治疗人群的主要结局、术后谵妄发生率进行分析。对于因早期出院而丢失数据的患者，若术后在院期间曾有一次意识评估为阳性，则被归为发生术后谵妄。对于次要结果，使用Shapiro–Wilk检验对所有连续数据进行正态性评估，并以中位数、四分位间距和范围表示；使用Mann–Whitney U检验进行比较。使用卡方检验或Fisher精确检验分析以数字（百分比）表示的分类数据，置信区间为95%。所有分析均使用IBM SPSS统计软件25.0版进行。统计显著性设置为P<0.05。

结 果

RESULTS

在785名入选患者中，37人被排除（26人符合排除标准，11人拒绝参加）。后续由于患者不同意手术、手术取消或手术方案变化因素，最终研究共纳入683名患者（图1）。

表1显示了患者的基线特征。表2列出了与手术和麻醉相关的围手术期变量。右美托咪定的镇静作用（中位数[四分位间距]）持续时间长于异丙酚（分别为37[23至60]min和27[20至43]min；P<0.001），因此，在PACU时，观察者的警觉/镇静评分修正值较低（分别为5[4至5]和5[5至5]，P<0.001）。 

两组的认知功能基线没有差异（表3）。研究者发现右美托咪定组术后谵妄发生率明显低于异丙酚组（3.0%vs.6.6%；比值比0.42；95%可信区间0.201~0.86；P=0.036）。在两组中，术后第一天术后谵妄发生率均最高。   

镇静前两组患者的MAP和HR相当（图2A-B；表2）。镇静期间，右美托咪定组使用相对较低浓度的去氧肾上腺素时（右美托咪定组：1.06µg·kg-1·h-1 vs 异丙酚组：1.76µg·kg-1·h-1；P=0.049），能维持较高的MAP（P<0.001）。然而在PACU中，右美托咪定组患者的MAP明显较低（P<0.001；图2A；表2），需要更高剂量的去氧肾上腺素（右美托咪定组：0.25µg·kg-1·h-1 vs 异丙酚组：0.21µg·kg-1·h-1；P=0.002）。此外，右美托咪定组在镇静期间和PACU期间的心率都较异丙酚组低（P<0.001；图2B；表2）。

右美托咪定组和异丙酚组分别有6名（1.6%）和13名（3.6%）患者在镇静过程中MAP低于60mmHg，在PACU中前一组只有10名（2.7%）患者记录到类似值。

总  结

CONCLUSION

本项随机研究中，在椎管内麻醉下接受下肢骨科手术的老年患者中，与异丙酚镇静相比，使用右美托咪定镇静的术后谵妄发生率较低。

原始文献：

Shin, Hyun-Jung et al. “Postoperative Delirium after Dexmedetomidine versus Propofol Sedation in Healthy Older Adults Undergoing Orthopedic Lower Limb Surgery with Spinal Anesthesia: A Randomized Controlled Trial.” Anesthesiology vol. 138,2 (2023): 164-171.  

编   译：韦亚忠 

排   版：赵萌萌

校   审：方    芳

缪长虹

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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