男科急症（2）：阴茎绞窄、钝挫伤及开放性创伤

1.阴茎绞窄性损伤

1.1 临床表现

绞窄是一种筋膜室综合征，其中干被物体环形收缩并卡住，导致静脉和动脉血流损害，进而导致海绵体血管生成损伤。长期且未消退的绞窄可能导致水肿、缺血、尿道皮肤瘘和组织坏死伴截肢]。

绞窄损伤是一种罕见的临床疾病，在日常实践中并不常见，但对于治疗专家来说可能具有挑战性。在婴儿中，通常确定致病对象是母体毛发。这也被称为“头发止血带综合症”，通常发生在 2 到 6 个月大之间。母亲产后荷尔蒙的变化与脱发增加有关。在卫生操作期间，这些多余的毛发可能会在父母没有注意到的情况下意外缠绕在婴儿的阴茎（或其他附属物）周围，尤其是在存在皮肤褶皱的情况下[19]。头发止血带综合征在儿童中更为罕见，对他们来说，玩具或其他房屋物品更容易造成伤害。青少年和成人经常报告勒窄损伤，这是由于用于性满足甚至性虐待的各种戒指：结婚戒指、橡皮筋、金属管道、瓶颈等[20]。由于社会耻辱感，该年龄组的就医可能会延迟，从而可能恶化临床表现。

Bhat等人提出了绞窄性损伤临床表现和症状严重程度的详细分类[21]：

1 级：阴茎远端水肿。没有皮肤溃疡或尿道损伤的证据。

2 级：皮肤损伤和海绵体收缩，但没有尿道损伤的证据。远端水肿伴感觉减退。

3级：皮肤和尿道损伤，但无尿道瘘。远端感觉丧失。

4 级：海绵体完全分裂，导致尿道瘘和海绵体收缩伴远端感觉丧失。

5 级：坏疽、坏死或阴茎远端完全截肢。

应该注意的是，绞窄性损伤也可能导致尿急性潴留[22]。

这种疾病的诊断当然需要肉眼检查，但要全面评估损伤程度，可能需要在立即取出致病物体后进一步检查，例如尿道亚甲蓝试验或排尿尿路造影[23]。

1.2 管理

必须立即尝试移除收缩物体，并采用适当的方法，以保持所涉及的解剖结构的完整性。由于待移除物体的尺寸和材料可能不同，且紧急情况下可用的设备可能有所不同，因此没有标准的移除技术，每种治疗选择都必须根据具体情况做出。

根据损伤的严重程度和收缩程度，可能需要局部麻醉。这可以通过标准阻滞来实现。在急性尿潴留病例中，可能需要经尿道（如可能）或耻骨上置尿。

第一种方法是，可通过事先润滑该区域来尝试通过牵引手动移除[26]。如果物体是非金属的或有点薄，则很容易被相对简单的工具（如刀具）切断。更大更坚固的物体可能需要使用骨科或正畸手术中常用的器械进行切割，甚至需要使用锯子和钻头等工业工具进行切割。必须采取特殊预防措施以避免对阴茎的进一步损伤，例如，使用绷带、喉镜或压舌板进行保护。

当然，在综合医院环境中，重型切割仪器的即时可用性并不是理所当然的。另一方面，严重肿胀的轴可能无法为大型工具提供足够的通道。几位作者描述了一种相当无创伤的去除方法，称为“线”或“线”技术。丝线或类似组成的线通过其一端穿过收缩对象下方。另一端紧紧缠绕在轴的长度上，从物体的位置开始，向远端移动。这导致肿胀的阴茎的周长随着线圈的缠绕而逐渐减小。然后，从近端开始解开绳子，使物体滑落。对该技术的修改解释了过度肿胀的原因，方法是在中切开或定位Medicut针头，以连续抽血并减少手术过程中的肿胀。其他作者主张从或干外侧抽吸体血，以治疗水肿和充血[29]。

当所有可能的移除物体的尝试都失败时，手术是唯一剩下的选择。根据损伤程度，对干脱手套后进行重建技术，从植皮到全重建。

绞窄损伤的长期后果主要取决于消退的时机。文献中持续后遗症的发生率为13%-30%，主要涉及截肢和尿道皮肤瘘的发生，因此可以肯定地说，超过三分之二的患者在治疗后通常会完全康复。

21.阴茎钝挫伤

2.1 临床表现

由外力引起的外伤相当罕见：急诊科的发病率约为每 175，000 名患者一例。男性生殖器的解剖学倾向使损伤相对不太可能，但性活动、交通、工作和运动事故仍然可能构成钝性创伤的风险。从诊断和病理生理学角度来看，区分勃起阴茎创伤和弛缓阴茎创伤很重要，因为由此产生的损伤通常各不相同[32]。

弛缓性阴茎的钝性创伤通常是会阴或全身下半身创伤的结果，例如交通事故中发生的创伤。这通常会导致海绵体结痂压在盆骨上，伴有相应的膜外血肿或海绵体血肿，而白膜膜破裂。罕见情况下，海绵体动脉破裂，形成动脉腔隙瘘，可表现为高流量异常勃起[33]。如果存在盆腔骨折，则有5%-10%的几率发生尿道后部病变：事实上，后尿道通过耻骨前列腺韧带和会阴膜与盆骨相连[34]。

当涉及到勃起的阴茎创伤时，由白突膜破裂引起的阴茎骨折是最有可能的后果。白茱萸呈现出由胶原蛋白和弹性蛋白组成的两部分结构：内层呈圆形排列，而外层纵向排列。被膜的抗拉性取决于外层，外层通常具有可变的厚度，并且在腹外侧方面最薄，尤其是在勃起期间。在这种情况下，白毛被膜从2毫米变薄到0.5-0.25毫米[35]。尽管白鞘膜可以支撑相当高的海绵体内压而不破裂，但勃起阴茎异常弯曲引起的突然增加会超过白鞘的抵抗力，导致其撕裂。这被定义为骨折。10%-20%的病例也可能出现尿道损伤[36]。值得注意的是，白癸破裂通常是单侧的，当双侧时，它们往往更常与尿道损伤有关。白骨撕裂通常是横向的，位于轴的腹侧和近端[37]。

根据最近的一项金属分析，除了前面提到的交通、工作和运动事故外，绝大多数阴茎创伤发生在性交行为中勃起的阴茎（80%的患者）[37]。这通常归因于在剧烈性活动期间意外撞击会阴或耻骨时造成的屈曲损伤，或者根据一些作者的说法，因为某些性姿势比其他姿势构成更大的风险（“女性在上面”或“狗式”）[38]。创伤的病因也可能因原籍地理区域和种族而异：在非洲和中东，近50%的骨折事件可归因于一种称为“Taghaandan”的动作，这是一种突然弯曲勃起的干以促进立即肿胀的行为，源于当地的习惯[39].其他已知原因包括手淫时用力过猛、阴茎勃起在床上翻身以及阴茎勃起时尝试排尿[37]。就年龄组而言，这似乎是一种损伤，主要发生在性活跃的年轻人和成人中，平均年龄为36岁[37]。

无骨折的钝挫伤通常表现为疼痛和局部血肿，随后可能出现高流量异常勃起[32]。骨折具有更奇特的临床表现。典型的是，患者回忆时突然听到“啪啪”或“啪啪”声，随后突然肿胀[40]。然后患者出现血肿和肿胀，很少出现偏斜。血肿是最常见的表现，其分布和延伸取决于Buck筋膜的完整性：在破裂的情况下，血肿可延伸至干以外，到达会阴（具有特殊的“蝴蝶”倾向）或腹部[41]。出现血尿、急性尿潴留或其他排尿症状时，应怀疑尿道损伤[42]。

仅从患者病史和临床体征通常可明显诊断[43]。超声检查虽然取决于操作者，但在这种情况下经常用于检测海绵体破裂的存在和位置，海绵体破裂通常表现为白斑的不规则低回声或高回声缺损。彩色多普勒超声也可作为疑似伴有血管异常的辅助操作[32]。磁共振成像 （MRI） 在检测颈膜破裂方面显示出 100% 的敏感性和 77.8% 的特异性，在检测尿道损伤方面的结果相当低但可以接受。从理论上讲，它可以帮助避免在临界病例中进行不必要的手术，但它不能替代临床评估，在紧急情况下可能不容易获得，因此不被视为常规评估的一部分[44]。怀疑存在尿道损伤可能需要进一步的诊断操作，如膀胱尿道造影或膀胱镜检查[45]。

2.2 管理

使用加压绷带、降温、抗炎、抗生素和镇痛治疗的保守治疗通常仅适用于无骨折的挫伤或证实对白骨和体体损伤最小的病例[46]。在所有其他涉及骨折的病例中，立即或轻微延迟手术探查被认为是减少长期后遗症的最佳方法[47]。

由于时间会影响以后的结果，大多数外科医生在创伤后几个小时内进行手术，尤其是在存在可检测到的尿道损伤的情况下。然而，如果根据诊断可以排除后者，手术干预可以安全地延迟至最长48小时[48]。

骨折的手术治疗包括清除血凝块和修复白斑膜缺损。通常的切口是冠状下，随后干完全脱手套，但由于大多数干撕裂位于干的近端段，因此已采用其他通路（例如阴囊）以避免与脱手套相关的可能并发症（血肿、皮肤坏死、感染和水肿）。当然，为了正确规划手术方法，需要相当准确的术前检测褥缺损[48]。

外膜撕裂通常用缓慢的可吸收缝合线修复，以避免在使用不可吸收缝合线后形成可触及的结[49]。尿道损伤的识别需要立即在术中修复，最好是两层，使用小缝合线，之后放置Foley导管[47]。

关于远期后果，骨折的保守治疗已被证明与阴性后遗症的关系比立即手术修复更相关。大约 50% 的非手术治疗骨折会发生体纤维化、斑块形成和继发性弯曲，多达 16% 的病例需要随后手术矫正。勃起功能障碍也比手术治疗更常见[50]。

修复后，远期并发症较少出现，包括修复部位硬化瘢痕、畸形、勃起功能障碍和尿道狭窄。

3.开放性创伤

3.1 临床表现

与钝挫伤一样，由于其解剖位置，男性生殖器穿透伤的发生相当罕见。大多数报告的阴茎开放性创伤病例来自战时报告、交通事故、犯罪和工业机械。因此，根据病因的不同，累及阴茎的开放性伤口通常是复杂疾病的一部分，可能涉及其他几个器官和解剖区域[51]。

80%-90%的男性生殖器刺伤和枪伤累及干，其次是阴囊和尿道：后者在高达22%的病例中损伤[52]。因此，除了视觉上明显的尿道损伤外，立即评估尿道的最终损伤也很重要，尿道口有血、血尿和排尿症状[53]。强烈建议对尿道损伤进行诊断性评估，可通过尿液分析、逆行尿路造影、膀胱镜检查或术中应用亚甲蓝进行。对男性生殖器的咬伤已被描述，来自人类和动物。即使咬伤通常占所有急诊科会诊的1%左右，这种情况也很少见[55]。除了对皮肤，软组织和可能的尿道受累的明显损伤外，咬伤伤口的主要危险是感染，这发生在大约10-20%的病例中。动物咬伤更常有传播狂犬病、破伤风、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和厌氧菌感染的风险，而人类咬伤则有潜在的性传播疾病（如梅毒、肝炎、HIV和疱疹）的风险[56]。

男性外生殖器的烧伤在单独的情况下极为罕见，在大多数情况下，是较大身体烧伤的一个组成部分。约5-13%的烧伤患者报告阴茎和会阴烧伤，主要见于日常生活、交通和工业事故，包括火焰、烫伤和化学烧伤[57]。烧伤深度的临床评估对于选择正确的治疗方案至关重要，但可能具有挑战性，可能需要专科医生会诊[58]。

据描述，裤子拉链相关损伤占损伤的很大一部分，尤其是在儿科人群中。这被认为是由于裤子拉链的位置靠近男性生殖器[59]。然而，在成年男性人群中，损伤似乎也并非完全罕见：美国进行的一项流行病学研究发现，急诊科就诊的所有损伤中有29.8%发生在使用裤拉链时，使其成为急诊科成人损伤最常见的病因[60].最常见的是，皮肤是卡在锁紧的牙齿之间或紧固件带扣内的部分，而阴囊受累的情况要少得多[60]。

阴茎的创伤性截肢可以是部分的或完全的，这取决于原因的严重程度。主要原因是精神障碍患者自我伤害，奇怪的自发行为，日常生活，交通或工业事故，战时伤口或不受控制的外科实践，如秘密仪式包皮环切术[61，62]。在尝试手术治疗之前，临床评估应包括对截肢程度的密切评估，以确定哪些解剖结构受损。

3.2 管理

开放性创伤的治疗可能是多方面和复杂的。除了初级伤口治疗外，还有许多其他因素需要考虑。功能恢复需要患者恢复勃起和性活动、生育能力和定期排尿的可能性。美容效果也可能很重要。由于病因和致病因素以及所受损害的程度可能多种多样，因此没有单一的策略可以被认为是有效的，必须根据具体情况规划治疗方案[51]。

刺伤和枪伤需要立即手术探查。目标是清洁伤口、控制出血、最终清除异物和清创坏死组织，并严格使用抗生素和预防破伤风。在尿道损伤的情况下，耻骨上导管导尿可保证排尿，而不会进一步损伤尿道[51]。重建受影响的解剖结构是必要的。在尿道损伤的情况下，如果损伤最小，可以在第一种方法中立即进行修复程序。作者报道的方法范围从开放手术初级修复到支架尿道导管的内镜重新对齐。在广泛损伤的情况下，可推迟到分期的后成形术。长期后遗症取决于原发损伤，包括弯曲、尿道狭窄和勃起功能障碍，但结局通常可以接受[63]。

咬伤治疗主要围绕抗生素、狂犬病和破伤风预防，手术方法主要包括伤口冲洗、组织清创和闭合或修复缺损。根据损伤的程度，可能需要重建技术，例如皮瓣、立即或分期尿道成形术，甚至整形术。并发症主要源于伤口的污染性质，包括感染和坏死[64]。

在影响生殖器的烧伤的情况下，治疗严格取决于损伤的程度。在大多数情况下，这种方法是保守的，包括局部冲洗、局部抗生素和覆盖药物。如果需要，可以立即或在二次愈合过程中对非活组织进行清创。皮肤移植和整形重建手术是严重疾病或处理晚期毁容性瘢痕的最后手段。

裤子拉链相关的皮肤卡住需要取下拉链锁，这可以通过多种方式实现。可以尝试润滑和小心地解压缩。进一步的方法包括在每颗牙齿之间切开拉链锁的织物组件，用合适的切断工具切割滑块扣，或切除被困的皮肤部分，如果包皮受到影响，则包括包皮环切术[60]。

与其他生殖器创伤一样，截肢管理取决于代表患者就医的时间和损伤程度。在文献中，如果在事件发生后最多 7-15 小时内进行再植入已被证明是成功的。其他可能有益于再附着尝试的因素包括手术显微镜的可用性，以定位和利用活的静脉，动脉和神经，团队专业知识，损伤的严重程度以及切断的轴远端段的状况。即使手术立即取得明显的技术成功，感染、感觉丧失、勃起功能障碍、尿道狭窄、皮肤坏死和假体植入失败等后遗症也有详细记载，但在微血管修复中较少见[65]。

Cite this chapter

Palumbo, F., Sebastiani, F., Crocerossa, F., Mondaini, N. (2023). Andrological Emergencies. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_10