强烈建议重视胸片检查！少做点胸部CT吧

由于奥密克戎传染性强、传播速度快、感染后症状阳性率高，近期各地医院患者量激增！且肺炎为新冠病毒感染后最常见的表现形式，大众对“白肺”的不理解，让内心原本的担忧又加重了几份……多种原因导致各医院放射科加班加点做CT，且胸部CT检查占比最高。对比CT检查室，隔壁X线检查室显得分外“冷清”。

关于新冠感染，就全靠CT检查了吗？胸片真的一点用处都没有了吗？胸部CT、DR到底什么阶段用？起到什么作用？

01     胸部CT检查

胸部CT检查在新型冠状病毒感染的诊疗作用是被肯定的。2020年初，新型冠状病毒疫情爆发不久，就有不少专家发现了胸部CT检查在新冠感染所致肺炎的诊断、治疗及预后评估的作用。在中放传染病放射学专委会发布的《新型冠状病毒肺炎影像学诊断指南（2020第一版）》中就已经有详细的说明。

新型冠状病毒感染确诊靠病毒核酸检测，虽特异性强，但敏感性差，并且根据目前经验肺部影像表现早于临床症状，因此，影像学检查在临床前期筛查具有不可替代的作用。

目前国内外影像专家对COVD-19肺炎的影像诊断共识：CT（1mm层厚）是当前筛查与诊断的主要手段。

新型冠状病毒肺炎发展迅速，及时准确评估患者病情能够正确指导临床诊疗决策。针对不同患者，需要选择合适的扫描方案及参数，才能获得良好图像质量。

根据病变范围与类型将CT表现分为早期、进展期、转归期与重症期。

 ……

目前，有专家对于COVD-19肺炎患者不同阶段肺部HRCT的表现进行研究，发现：

患者在出现阳性症状的前4天，可有50%的患者胸部HRCT表现为阴性；

4天后，胸部HRCT的敏感性极高。

早 期 0-4天

CT表现可为GGO、局部严重铺路石征、受累肺叶较少

进展期5-8天

GGO及铺路石征范围变广

高峰期10-13天

实变

吸收期 ≥14 天

逐步吸收

综合各临床指南、建议，认为在新型冠状病毒感染的早期应首选胸部CT检查。对于普通型和具有基础疾病的患者，胸部CT检查也为首选。目前，胸部CT检查在新型冠状病毒感染中的主要作用为：

对于疑似COVD-19肺炎患者进行胸部CT检查，包括RT-PCR测试阴性，但高度怀疑者；

评估COVD-19肺炎的严重程度；

寻找肺部相关问题，并为临床治疗提供指导；

对疾病恶化程度进行预测；

改善预后。

此外，对于是否对新冠感染后恢复期患者全部使用CT进行复查，目前尚未有明确指南，但可以肯定是，并非所有患者均需进行影像学复查。

美国内科执业医师，世界华人医师协会全科分会副秘书长杨乔欣推荐的CT复查指征为：

无新冠肺炎，仅有病毒一般症状的绝大多数患者，无需复查CT。

前期CT确诊有肺部感染，但是属于轻症肺炎，症状得到控制，虽有咳嗽等症状但总体向好的，可以不需要CT复查。

前期CT确诊有肺部感染，但是属于轻症肺炎，症状得到控制，虽有咳嗽等症状但总体向好的，可以不需要CT复查。

如确诊大面积多发性肺炎，例如「白肺」，症状好转后，仍应考虑三到四周复查CT。因为美国重症肺炎的随访结果显示，许多病人较长时间仍有缺氧/功能性肺损伤的表现，需要CT来区分是否有新冠后遗症如肺纤维化等或其它原因。

02     胸部DR检查

由于普通X线检查为重叠图像，在新型冠状病毒感染的早期漏诊率高，文献报道胸片漏诊率高达50%。

对于早期和普通型，DR多无异常改变或者表现不具备特异性，仅表现为支气管炎，肺野局限性斑片状影。

病变严重时表现为双肺弥漫性多发实变。

同一患者胸片和HRCT图像对比：胸片表现阴性，而在HRCT上右下肺叶可见磨玻璃样密度影（红箭）

但是胸部DR就没有作用了吗？

美国内科执业医师，世界华人医师协会全科分会副秘书长杨乔欣建议：在当前疫情大流行的特定情况下，下列三个条件下，满足其一即需要胸部影像：

自觉症状：有胸闷气短呼吸困难（咳嗽咳痰不算）的新冠病人；

临床检查发现：有明显呼吸困难表现，如用力呼吸(labor breathing)，呼吸频率加快或血氧饱和度下降等；

没有明显呼吸困难，但是高危人群（年龄>65岁，相关合并症，如糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肥胖、高血压和免疫功能低下等），同时出现有其它症状如发热、咳嗽、萎靡不振等，应CT排查。

再次提醒，以上三个条件，满足任何一项即应影像学排查。如果有胸片的医院可以先做胸片检查，做胸片的适用范围就可以大幅扩大。当然，切记有呼吸困难的要查D-二聚体排除肺栓塞。

此外，X线成像方便快捷，移动床旁DR机器推广率高；普通X线检查对于已经确诊者的随访具有一定作用。

以上图像为同一患者入院不同时期的DR图像：入院时胸片未见明显异常；后患者病情加重，接受机械通气治疗，胸片示双肺野可见实变影。

已确诊为COVD-19肺炎的患者，治疗后复查，可在右上叶和左下叶的毛玻璃样混浊和实变(黄箭)。

女，72岁，临床表现为发热(38°C)、呼吸困难、血氧饱和度低(SpO285%)，急诊入院后进行了机械通气。上图为其在刚入急诊、入院4小时、24小时、48小时、72小时的胸片对比。

入院DR示双肺边界不清的实变影；4小时后，影像学表现加重，双肺下叶病变加重，进行了气管插管术和中心静脉置管；24小时后，双肺野可见实变影；48小时后，病变表现加剧，双肺野弥漫性受累；72小时，双肺弥漫性受累，典型急性呼吸窘迫综合征的影像学表现。

因此，我们可以认为，对于重症已确诊者、治疗随访者，以及急诊影像学设备欠完善的基层医院，普通X线成像仍可发挥有效作用。

当然，目前国内用胸片还是胸部CT检查评价新冠肺炎仍存在争议，浙江大学医学院附属第二医院张敏鸣教授早在2020年初提出：胸部CT灵敏度过高，不适合用来筛查肺炎，而是用来做肺炎严重程度评估和疗效监测。因此，强烈建议临床更多使用胸片检查，影像科医生也应该重视新冠肺炎的胸片学习。

END

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