REDUCE-IT PRIOR MI结果重磅发布，IPE心血管获益再添新证｜ESC 2021 IPE系列报道（一）

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2021年欧洲心脏病学会年会上REDUCE-IT PRIOR MI研究结果公布，IPE心血管获益再次被肯定。

OMEGA-3脂肪酸制剂的心血管获益一直是近年的临床热点，二十碳五烯酸乙酯（IPE）获益是否与普通OMEGA-3脂肪酸制剂不同？2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）上最新公布的REDUCE-IT PRIOR MI研究结果可以给您一些启示。

REDUCE-IT PRIOR MI来了，新研究结果告诉我们什么？

REDUCE-IT研究负责人、哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院Deepak Bhatt教授在此次ESC 2021大会上介绍了REDUCE-IT PRIOR MI亚组的结果。此项研究纳入REDUCE-IT中既往有心肌梗死史的患者，IPE组1870例，安慰剂组1823例，随访结果发现，IPE 4g/d使既往心肌梗死患者的首次和总体（首次+再发）主要终点发生风险分别显著降低26%和35%（P均<0.001），次要终点风险显著降低32%（P<0.001）（图1）。包括关键次要终点、心肌梗死、心血管死亡、心源性猝死和心脏骤停在内的预先指定终点风险也获得了一致的下降。

图1  REDUCE-IT PRIOR MI主要结果

Bhatt教授总结指出，IPE在REDUCE-IT研究主人群（一级及二级预防人群）及亚组分析人群（二级预防）中的益处保持一致，不因患者是否已接受血运重建影响。IPE可显著降低高危人群的心血管风险，对既往有心肌梗死病史的患者具有一致且更显著的获益。

心血管事件高风险患者，IPE获益屡获验证在PRIOR MI亚组结果公布前，REDUCE-IT研究的多项亚组分析已经显示了心血管事件高风险患者应用IPE的获益。

PRIOR PCI亚组     [1]此项分析纳入REDUCE-IT研究（心血管疾病一级及二级预防人群）中41.7%曾行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的人群，发现IPE治疗可使主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建、不稳定型心绞痛）发生风险显著降低34%（25.6% vs 37.6%；P<0.001，需治疗人数即NNT =12），关键次要终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中）风险降低34%（15.4% vs 23.5%，P<0.001，NNT=19）。

PRIOR CABG亚组     [2]对于REDUCE-IT研究中曾行冠状动脉旁路移植术（CABG）的1837例患者分析后发现，应用IPE可使主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建、不稳定型心绞痛住院）发生风险显著降低24%（P=0.004，NNT=16）。关键次要复合终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的发生风险显著降低31%（P=0.001，NNT=17）。

从REDUCE-IT这些亚组分析可以看到，对于既往有心肌梗死或血运重建史的心血管事件高风险患者，IPE治疗可以带来二级预防显著获益。

心血管事件的一级预防和二级预防，IPE治疗均有获益REDUCE-IT研究[3]结果首次发布于2018年美国心脏协会（AHA）年会，该项研究纳入8179例45岁以上心血管疾病（二级预防人群）或50岁以上糖尿病合并≥1个心血管危险因素（一级预防人群）的患者，患者已服用他汀类药物并且甘油三酯水平高（135~499 mg/dl），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在41~100 mg/dl之间。

研究人员将患者随机分组给予IPE 4 g/d或安慰剂治疗，主要终点设为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建和不稳定心绞痛复合终点（5P-MACE），关键次要终点设为心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中复合终点（3P-MACE）。

中位随访4.9年，主要终点分析结果显示，加用IPE可非常显著地降低5P-MACE风险，相对风险降低25%（P<0.001，NNT=21）。关键次要终点分析显示，加用IPE可非常显著降低3P-MACE风险，相对风险降低26%（P<0.001，NNT=28）。

在REDUCE-IT研究结果发布后，又有多项亚组分析和事后分析发表，从患者特征维度和事件类型维度进一步分析了IPE治疗的心血管获益，如包含4787例糖尿病患者的REDUCE-IT 亚组[3,4]分析提示，IPE治疗降低主要终点事件（5P-MACE）风险23%（P<0.001）；REDUCE-IT血运重建事后[5]分析提示，IPE治疗降低首次血运重建风险34%（HR 0.66，95% CI 0.58~0.76，P<0.0001，NNT=24）。在总体（包括首次和再发）血运重建以及择期、紧急和非常紧急血运重建终点中也观察到类似的减少。

此次REDUCE-IT PRIOR MI亚组分析结果的发表，丰富了REDUCE-IT证据群，也为IPE治疗可减少心血事件风险提供了新证据。

IPE何时用，指南怎么说？

为何IPE具有这些心血管获益？早期已有研究证实，二十碳五烯酸（EPA）水平升高与心血管不良事件风险降低相关[6]。而作为高纯度EPA，足剂量IPE治疗可以通过抗血栓形成、抗血小板、抗炎、抗氧化等作用，对动脉粥样硬化途径的多个步骤产生有益影响，最终给患者带来心血管获益[7]。

基于充分的循证医学证据，IPE已经被国内外20余部指南/共识/科学声明推荐用于心血管疾病一级和/或二级预防。

《2019年美国国家脂质协会（NLA）发布关于EPA的科学声明》[8]

指出，对于≥45岁的临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，或≥50岁需要药物治疗且伴≥1种其他危险因素的糖尿病患者，应用高强度或最大耐受量他汀治疗后空腹甘油三酯135-499 mg/dL，建议使用IPE来降低ASCVD风险（Ⅰ，B）。《美国糖尿病学会（ADA）2020版糖尿病诊疗标准》[9]提出，在患有ASCVD或其他心血管危险因素，已接受他汀治疗控制LDL-C但甘油三酯升高（135~499 mg/dl）的患者，增加使用IPE可以降低心血管风险（A）。值得注意的是，由于其他OMEGA-3脂肪酸缺乏数据，REDUCE-IT研究成果不能外推到其他产品。他汀+贝特联合治疗未显示改善ASCVD的结局，一般不推荐（A）。

继《2019ESC/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南》[10]和《2020ESC非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南》[11]之后，新发布的《2021ESC心血管疾病预防临床实践指南》[12]也推荐IPE用于接受他汀类药物治疗但甘油三酯>1.5mmol/L（135mg/dL）的高危心血管风险患者。

《中国心血管病一级预防指南（2020版）》[13]和《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020版）》[14]，也推荐IPE用于降低心血管事件风险。《中国心血管病一级预防指南》指出：ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后，如甘油三酯＞2.3 mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g bid）进一步降低ASCVD风险（Ⅱa/B）。

总结

REDUCE-IT研究的结果给后他汀时代心血管风险管理带来新的希望，随着REDUCE-IT研究更多亚组分析的发表，我们对高纯度EPA制剂IPE的获益人群有了更深入的了解。相信随着对IPE作用机制和心血管风险管理的不断探索，更多患者可以从IPE治疗中获益，让我们共同期待。

参考文献：

[1]2020 TCT POSTER.

[2]2020 AHA POSTER 242.

[3]Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med, 2019, 380(1):11-22.

[4]Bhatt DL, et al. ADA 2020

[5]Peterson BE, Bhatt DL, Steg PG, et al. Reduction in Revascularization With Icosapent Ethyl: Insights From REDUCE-IT Revascularization Analyses. Circulation. 2021 Jan 5;143(1):33-44.

[6]Lázaro I, Rueda F, Cediel G, et al. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020, 76(18): 2089-2097.

[7]Budoff MJ, Bhatt DL, Kinninger A, et al. Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy: final results of the EVAPORATE trial. Eur Heart J. 2020, 41(40): 3925-3932.

[8]National Lipid Association. NLA position on the use of icosapent ethyl in high and very-high risk patients. Jacksonville, FL: National Lipid Association; 2019 [cited 2019 Sep 16]. 

[9]American Diabetes Association.. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl 1):S111-S134.

[10]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.

[11]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021; 74(6): 544.

[12]Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Aug 30:ehab484.

[13]中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病学杂志, 2020 ,48(12): 1000-1038.

[14]中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组, 中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组, 中华医学会胸心血管外科学分会冠心病外科学组. 中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2020版). 中华胸心血管外科杂志, 2021, 37(04):193-201.

此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场

文章来源：医学界心血管频道

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