【产麻新谭】3级肥胖产妇择期剖宫产的麻醉管理：一项单中心回顾性队列研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

研究背景

过去二十年，全球肥胖发生率大幅增加，在美国达到1/3，而加拿大则为1/4。因此，需要进行麻醉的肥胖产妇数量也相应增加。而肥胖产妇需要行剖宫产的几率较高。即使椎管内麻醉普遍应用于剖宫产手术，肥胖仍然增加了麻醉操作失败和操作时间延长的风险。肥胖病人的麻醉并发症发病率和死亡率都明显高于一般人群。大多数关于产科手术麻醉的研究都使用WHO对于肥胖定义，即体重指数(BMI)大于30kg/m2。然而这种普遍化的定义并没有意识到这类患者管理上的细微差别。早前有研究提出将BMI 50-59.9kg/m2定义为“超级病态肥胖”，BMI≥60.0kg/m2定义为“超超级病态肥胖”，但这些定义都可能带有一点贬义。迄今为止，还未有一项研究能提供关于3级肥胖（例如BMI≥40kg/m2）根据BMI分级行剖宫产手术麻醉管理的较为全面的概述。          

研究目的          

关于椎管内麻醉应用于3级肥胖产妇剖宫产手术仍然存在争议。这项研究的目的是描述我研究中心根据体重指数（BMI）和手术切口的不同应用的麻醉操作技术。          

研究方法          

这项回顾性队列研究回顾了2014年7月至2020年12月BMI>40kg/m2行择期剖宫产手术产妇的病史记录。记录的数据包括产妇一般情况、麻醉和手术方式和操作持续时间。关于数据分析，我们根据BMI将患者分为三组：40.0-49.9kg/m2，50.0-59.9kg/m2以及≥60.0kg/m2。          

研究结果          

此项研究一共收录了396名产妇，BMI 40.0-49.9kg/m2组258名，BMI 50.0-59.9kg/m2组112名，BMI≥60.0kg/m2组26名。BMI 40.0-49.9kg/m2组麻醉方式首选椎管内麻醉（71%），而BMI≥60.0kg/m2组没有产妇首选椎管内麻醉（图1）。关于手术切口方面，腰麻几乎仅用于普芬南施蒂尔切口（Pfannenstiel incision），极少用于脐上或脐下横向切口或正中切口（图2）。总的全麻发生率很低（7/396，1.8%）。与BMI 40.0-49.9kg/m2组相比，BMI≥60.0kg/m2组麻醉时间、手术时间和在手术室内的时间几乎都增长了两倍。          

图1：3级肥胖产妇择期剖宫产手术根据体重指数（A）和手术切口（B）选择的麻醉方式

Spinal=腰麻，Epidural=硬膜外麻醉，CSE=腰硬联合麻醉，GA=全麻

图2

3级肥胖产妇择期剖宫产手术根据体重指数选择不同手术切口

Pfannenstiel=普芬南施蒂尔切口 Infra-umbilical transverse=脐上横向切口 

Supra-umbilical transverse=脐下横向切口   Midine=正中切口

表1.3级肥胖行剖宫产产妇一般情况

表2.3级肥胖择期剖宫产手术产妇全麻指征

表3.3级肥胖产妇剖宫产手术麻醉和产科管理

研究结论          

98%的3级肥胖产妇行剖宫产手术均可以成功地应用椎管内麻醉。区域阻滞麻醉的方式根据增长的BMI和计划手术切口存在不同选择。随着BMI的增长，麻醉和手术操作时间也增长。在肥胖产妇这一具有挑战的领域，需要更多的研究来证实此项研究的结果。

述评

这项研究显示椎管内麻醉可以成功应用于3级肥胖行剖宫产手术的产妇，只有1.8%的产妇（95%CI，0.7-3.6）需要实施全麻。另外还可以看到根据BMI和手术切口的不用，麻醉方式也有不同。单次腰麻基本上都应用于低BMI和普芬南施蒂尔切口。此外，操作时间随BMI增长而增长。                                  

3级肥胖的产妇实施椎管内麻醉存在以下技术难点。第一，解剖结构例如中线、髂嵴和棘突经常被脂肪组织覆盖而难以定位。第二，随着BMI的增加，皮肤到硬膜外间隙的距离增加。这两点可以通过应用脊柱超声来解决，后者可以明确椎间隙穿刺部位，最佳穿刺点，皮肤至硬膜外间隙距离以及脊柱侧突的异常解剖结构。在此项研究中，通过应用脊柱超声，成功完成了大量高BMI的产妇椎管内麻醉。                                  

此外，每一位行剖宫产的产妇均应完成气道评估。Mallampati分级3-4级，与困难插管以及困难面罩通气密切相关，在此项研究中有44%-54%的产妇属于这一分级。这远远高于之前报道的孕八个月非肥胖产妇的发生率10.3%。其他困难气道的预测指标包括异常甲颏距离、下颌前突、颈椎活动度、张口度在三个BMI组发生率较低（0%-9.1%）。这表明3级肥胖产妇困难插管主要原因是下颚、咽喉部及颌下腺软组织脂肪过度堆积。因此除非有强烈全麻指征，一般应避免在3级肥胖产妇中实施全麻。                                  

这项研究指出3级肥胖产妇行择期剖宫产手术应谨慎选择麻醉方式。根据肥胖程度不同和手术切口不同，椎管内麻醉方案也相应变化。第一次椎管内麻醉失败后，第二次椎管内麻醉基本都能成功，全麻发生率仅为1.8%。此类产妇的麻醉和手术操作时间均延长，因此应有效协调手术室资源。这项研究仅为单中心回顾性研究，还需更多麻醉实践及相关研究佐证其有效性。

沈婷 编译                                  

徐子锋 审校                                                                      

参考文献：          

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3. Driscoll AK, Gregory EC. Increases in prepregnancy obesity: United States, 2016-2019. NCHS Data Brief 2020; 392: 1–8.

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