【麻海新知】胸腔镜手术中程控间歇输注与持续输注在竖脊肌平面阻滞中的镇痛效果比较

竖脊肌平面阻滞(ESPB)于2016年首次报道，已作为一种新的超声引导下的躯干阻滞应用于各种心胸外科手术。

ESPB在电视胸腔镜手术（VATS）中有一定的镇痛作用，我们曾报道过其镇痛效果不亚于椎旁阻滞。但我们对ESPB的镇痛机制尚缺乏共识。此外，对于导管输注的最佳给药方案还没有确定。程控间歇输注(PIB)可定期自动输注固定体积的溶液，已被用于四肢的的连续外周神经阻滞和分娩期间的硬膜外麻醉。既往研究表明，椎旁阻滞PIB在术后镇痛上的麻醉效果优于持续输注。虽然有报道称PIB方法在心脏或胸部外科手术中是有效的，但很少有研究检验PIB方法和持续输注方法的疗效差异。

因此，本研究旨在比较PIB和持续输液在VATS中应用ESPB的效果。研究结果拟发表在2023年2月的Eur J Anaesthesiol杂志。

方法 

纳入标准：在获得患者的书面知情同意后，选择ASA分级I～III级，于2019年6月21日至2020年3月5日期间接受电视胸腔镜肺叶切除术的患者。 

排除标准：无能力表示同意、年龄小于20岁或大于80岁、BMI大于30 kg /m2、凝血障碍、开胸或胸部手术病史、阿片类药物镇痛史、精神或神经疾病、围手术期药物过敏、哮喘、肾功能受损，估计肾小球滤过率低于50ml/min和预计转开胸患者。  

主要结果：第一次术中输注21小时后锁骨中线的脱敏皮节的数量。  

次要结果：术中首次给药后5h锁骨中线脱敏皮节的数量；脊柱旁、腋窝和胸骨旁区域的感觉异常范围；静息和活动时的数字评定量表(NRS)评分；术后0~24小时和24~48小时的紧急加用吗啡总用量；额外镇痛剂的使用数量；以及术后恶心呕吐(PONV)的频率。

结果

患者随机分为两组：0.2%罗哌卡因持续静脉滴注8ml/h(C组)或PIB组(P组)，P组术中首次输注0.375%罗哌卡因20ml后，每隔2小时注入0.2%罗哌卡因8ml，持续45h。使用云服务随机分配系统将患者随机分配到各组。在76名接受资格评估的患者中，26名被排除在外；因此，50名患者被随机分成两组。C组中有一名患者因手术改为楔形切除被排除。因此，最终分析中包括了C组24名患者和P组25名患者的数据（图1）。患者的一般情况和手术资料如表1所示。最初给药后5小时和21小时的感觉检查结果如图2所示。

图1.研究流程图显示了患者的招募情况。

表1.患者的背景数据和手术资料

图2.开始导管输注后5小时和21小时，P组和C组胸骨旁、腋窝前、锁骨中部和胸骨旁区域的平均脱敏皮节数

图3.静息和运动时NRS评分

表2.术后抢救吗啡的量、两组间的中位数差异以及额外使用的镇痛剂的数量

结论

在电视胸腔镜手术中，用于竖脊肌平面阻滞的PIB麻醉面积较大，较低剂量的罗哌卡因能维持其止痛效果。因此，PIB比持续输注更适合竖脊肌平面阻滞。 

麻海新知的述评

这项研究表明，在VATS中使用PIB方法的ESPB麻醉范围更广，所需的局部麻醉剂量比持续输注方法更低。

据报道，ESPB诱导的脱敏区域在脊神经后支区域更为明显。在本研究中，我们使用脱敏皮节的数量进行了感官检查，如图2所示，在开始导管输注后5小时，两组之间的椎旁区域没有差异。这可能是由于手术中手动输注给药的局部麻醉剂的残留作用，掩盖了由于输注方法造成的差异。相比之下，在开始输液后21小时，两组之间的脱敏面积差异扩大到约1个皮肤节。提示P组可维持PIB的有效作用范围，而C组PIB的作用减弱。在腋前区和锁骨中线，5h时P组的脱敏面积比C组大，21h时差异更大。在以往检查敏感区的研究中， ESPB在侧胸的作用不如在背部明显，术中手动输注不足以补偿开始注射后5h的组间差异，导致PIB在两个时间点上都有明显的优势。

在本研究中，术后早期阿片类药物用量有统计学意义的差异；然而，令人失望的是，这种差异的程度没有临床意义。术后4~48h，两组患者静息状态NRS的中位数均低于2。两组术后疼痛评分差异无统计学意义，说明两组均取得了良好的临床镇痛效果。换句话说，使用PIB技术，即使是少量的局部麻醉剂也可以在VATS中提供足够的止痛。以前的研究报道，即使是单次注射ESPB联合术后阿片类药物，在VATS术后镇痛也是较为满意的，这表明微创技术不能改变NRS值。另一个可能的因素是，两组之间的NRS分数在统计上没有显著差异，这可能表明与小样本量相关的证据不足，而不是真正的等效性。 

如前所述，ESPB的镇痛机制尚未明确。Chin和ElBoghdadly提出，这种镇痛作用是由于药物通过肋横突孔进入椎旁间隙所致。在一项尸体研究中，Ivanusic报道说，镇痛作用是在支配筋膜间平面的神经上进行的，从背部到外侧干。Cho在他们使用显微计算机断层成像的研究中描述了椎旁腔和竖脊肌隔室通过肋横突上韧带间隙(SCTL)进行交流。ESPB的机制可以被解释为一种逆向-SCTL阻滞，如横突中点至胸膜阻滞，并从结构上讲，给药到竖脊肌隔室的药物可能作用于胸椎旁间隙（TPVS）。然而，根据Lonnq vist镇痛作用主要是由于局部麻醉剂的血浆浓度增加所致。    关于麻醉效果的程度，在我们研究的两组中，胸骨旁区域的麻醉效果都是有限的，即肋间神经前皮支支配的区域。这一观察结果可能有两个原因。第一个是药物溶液在ESPB中向TPV的有限迁移，第二个是胸骨旁区域的皮肤神经支配在两侧重叠，如Capek所描述。    关于局部麻醉剂血浆浓度的增加是否导致ESPB镇痛效果的差异，本研究之前对PIB和每小时使用相同剂量连续输注的椎旁阻滞中局部麻醉剂的血浓度进行的比较表明，两组之间的血浓度没有显著差异。DeCassai研究了利多卡因在ESPB中的药代动力学。他们报道了输注利多卡因溶液迅速被血液吸收，在给药后几分钟达到最大血药浓度，并提出局部麻醉剂的全身镇痛作用是ESPB的作用机制之一。虽然在本研究中没有测量血浆浓度，但如果支持这一理论，P组在每次间歇输注后可能出现一过性的血浆浓度升高，这可能与观察到的镇痛作用有关。尽管ESPB的作用机制在本研究中尚未明确阐明，但已证实ESPB的麻醉区域从背部延伸至侧胸，可以覆盖VATS的切口；P组的影响比C组更广泛。因此，PIB是一种适用于ESPB的方法，因为它使用少量的局部麻醉药产生更广泛的麻醉效果。    该研究存在局限性。首先，由于样本量小，安全性未能得到充分证明。第二，感觉检查是用针刺法进行的；然而，不敏感的区域不一定反映适当的痛觉范围。最后，PIB的推注剂量相对较小(每次8毫升)。与持续输注相比，PIB法维持镇痛所需的局麻药剂量较低，即使在低剂量的情况下也是如此。这意味着使用PIB方法使用更大剂量的局麻药可能提供更好的止痛；因此，未来的研究应该使用更大剂量的PIB来检测PIB对ESPB的效果。 

综上所述，与持续输注相比，VATS中ESPB的PIB麻醉面积较大，术后早期局麻药用量较少，阿片类药物用量较少。尽管有了一些小规模的研究证实，仍有必要进一步研究筋膜间平面阻滞的PIB方法的作用机制及其应用。

编译 石鑫楠 述评 张伟时   （ 向上滑动查看内容 ）  

原文：

Yasuko Taketa, Yuki Takayanagi, Yumi Irisawa, Taro Fujitani. Programmed intermittent bolus infusion vs. continuous infusion for erector spinae plane block in video-assisted thoracoscopic surgery: A double-blinded randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2023 Feb 1;40(2):130-137. doi: 10.1097/EJA.0000000000001788.

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