麻醉护士病案研究 Case Studies in Nurse Anesthesia（5）- 髋关节置换术

本文由“麻醉护士TSM"授权转载

特别说明：

1、本书为外国麻醉护士围术期照护观点，请各位老师依据我国相关政策于临床实践。

2、外国 - 麻醉护士一词，为术间配合麻醉医师执行麻醉照护/或独立执业的麻醉专科护士（依各国政策执行麻醉护士临床业务），请各位老师依据我国相关政策于临床实践。

公众号郑重声明：

1、本公众号内文所刊之内容、产品、制造商等，无任何利益关系

2、内文所刊仅为整理提供各同道、各专业参考

ase Studies in

NURSE ANESTHESIA

Edited by  SASS ELISHA, EdD, CRNA

第十五单元 骨外科  第49章  髋关节置换术

翻译、整理 ：康佳敏-1 、涂淑敏-2

单位：1-徐州医科大学护理学院 、2-清华大学附属北京清华长庚医院

关键点

术后静脉血栓栓塞可能是与全髋关节置换术相关的毁灭性并发症。可以采取干预措施来减少血栓栓塞的可能性。

提供区域麻醉的优点包括减少术中失血量，减少围手术期深静脉血栓形成（DVT），以及最不需要操作或控制气道。

由于全髋关节置换术（THA）后的感染可能危及生命，因此在切口后1小时内确认和使用抗生素是必要的。

放置在侧卧位的患者可发生呼吸损害。

术后疼痛控制将减少交感神经系统的刺激，并允许早期行走。

案例简介

一位86岁的女性抱怨右髋关节疼痛导致疼痛和行走困难。由于x光检查，她被诊断为右髋部骨折，并计划进行THA治疗。。

术前评估和人口统计学资料/既往医疗、手术史

类风湿性关节炎

呼吸浅短；气促

高血压；

肥胖（体重指数[BMI] = 32 kg/m2 )

用药

塞来昔布（西乐葆）

硝苯地平

立普妥

诊断数据

血红蛋白，10.9 g/dl；红细胞压积，32.7%

葡   萄糖，109 mg/dl；

血小板：62/mm3；

白细胞：3.2/mm3

乳酸脱氢酶，224 U；

红细胞沉降率，24mm/小时

红细胞沉降率，24mm/小时

体格检查

身高：170 cm，体重96 kg；

血压，150/88mmHg；心率，每分钟72次；呼吸频率，每分钟16次；

室内空气血氧饱和度，97%；体温，36.7°C；

心电图：窦性心律正常（偶有心室早搏），左心室肥厚

心脏多普勒：射血分数（EF）55%

肺功能检查

FVC，67%（预测，6l；测量，4 l)

FEV1,40%（预测，5l；测量，2 l)

FEV1 /FVC，60%（预测，83%；测量值，50%)

多巴酚丁胺应力回声 Dobutamine Stress Echo

左心室（LV）的大小和收缩功能均正常。EF=55 加减5%.左心室的大小看起来很正常。左室收缩功能正常。基线左室舒张功能与异常舒张功能相一致（第1阶段）。

右心室（RV）的大小和收缩功能均正常。

左心房（LA）/肺静脉：左心房正常，左A腔轻度扩张。

右心房（RA）/下腔静脉/上腔静脉：RA表现正常。

二尖瓣：有轻微的二尖瓣返流

三尖瓣（TV）正常，伴有轻微的反流；反流速度为243.0 cm/s，估计右心室收缩压为28 mm Hg。

主动脉瓣/左心室流出道：峰值梯度为14.0 mm Hg；平均梯度为8 mm Hg；有轻度主动脉反流。

PATHOPHYSIOLOGY 病理生理学

北美每年有超过20万例髋关节置换手术。

严重的髋关节炎，如骨关节炎（退行性疾病），随着时间的推移与关节的老化和“磨损”有关。计划行全髋关节置换术的患者通常年龄较大，通常患有可能影响围手术期结果的疾病。

骨关节炎：是髋关节置换术最常见的指征，通常发生在50岁以后。髋关节，其中包含球形股骨头和髋臼腔，随着时间的推移而退化，并防止这些表面的平滑运动引起疼痛。这一过程抑制了患者承受受累髋关节重量的能力，并且行走能力经常受损。髋关节正常和异常的比较如图49-1所示。导致退行性关节疾病的其他因素包括先天性髋关节异常、创伤性损伤和类风湿性关节炎。

类风湿性关节炎：是一种自身免疫性疾病，它会引起滑膜炎症，产生比正常情况下更多的滑膜液，并损伤关节软骨，导致疼痛和严重的关节不活动。与类风湿关节炎进展相关的炎症导致一种称为“血管”的肿块的形成，导致软组织、软骨和骨骼的侵袭和破坏。

创伤性关节炎：可由髋关节的严重损伤引起，导致一种被称为缺血性坏死的情况，这可进一步导致髋关节骨坏死和骨死亡（无菌性坏死）。

患有上述任何一种情况的患者都可能会在接受THA下，缓解慢性疼痛和改善功能状态。

SURGICAL PROCEDURE 手术操作

髋关节是一个简单的球关节和牙窝关节，由股骨头和骨盆的一部分组成，称为髋臼。当软骨受损，光滑的运动受阻时，关节就会变得僵硬和疼痛。

THA是骨科手术中最成功的手术方法之一，旨在改善活动能力和缓解疼痛。根据外科医生的偏好，许多硬件设计和材料被用于THA。该手术包括将股骨头从髋臼中脱位，并切除关节炎性股骨头和部分股骨颈。髋臼以一个骨水泥或非骨水泥的假体金属或塑料杯，这个过程被重复到股骨，以便可以插入模块化的股骨柄和头部组件（金属或陶瓷）。BMI大于50 kg/m2的患者发生术后并发症的风险增加。

下列出了与THA相关的最常见的并发症。

全髋关节置换术THA最常见的并发症

感染

血栓栓塞

神经损伤（股骨、闭孔、股骨外侧皮肤）

脱位

植入失败

肢体长度差异

假体周围骨折

Anesthetic Management and Considerations 

麻醉药的管理及考虑事项

Preoperative Period 术前周期

1.描述一名全髋关节置换术患者的术前准备情况 。

由于全髋关节置换术通常是一种选择性手术，患者的准备 应包括一个完整和全面的健康和体格检查，以评估患者的健康状况，并确定任何可能干扰围手术期的共病情况 。

实验室检查将根据病史和体检结果的要求进行检查。

抗炎药物至少需要在术前1周停用，以减少与血小板功能和凝血相关的风险。

如果有可能进行全身麻醉，术前应进行髋关节和颈椎x线检查，以评估已知类风湿关节炎患者的屈伸。

颈部区域的屈曲和伸展以及颞下颌关节的活动度是严重关节炎患者的一个主要问题，这可能使气道管理变困难或不可能。

彻底的牙科评估是必要的，对所有的病人，特别是那些不良的牙齿。虽然这种手术感染不常见，细菌伴随的牙科疾病可以构成这些患者术后的主要问题。

术前护理或可能需要在进行手术前拔除病变的牙齿。

进行麻醉前，应确保是否进行异体输血或自体血液制备的分型和交叉配型。如果这个程序很紧急，一个细胞保护系统应该随时待命。任何共存的疾病因素都应进行医学控制，以确保术前的优化。

2.讨论术前对该患者的关注事项 。

虽然在THA患者的术前准备过程中涉及了患者甲状腺关节炎的问题，但麻醉照护提供者必须记住，全身炎症疾病关节炎可能影响的影响，如：

全髋关节置换术THA最常见的并发症

感染

血栓栓塞

神经损伤（股骨、闭孔、股骨外侧皮肤）

脱位

植入失败

肢体长度差异

假体周围骨折

最常见的并发症与全髋关节成形术感染血栓栓塞神经损伤 （股骨、闭孔、股骨外侧皮肤）脱位植入失败肢体长度差异假体周围骨折。

术前评估

心包积液和心律障碍可能需要术前起搏器（外部）辅助。

常规、术前病史和身体状况外

高血压病因和严重程度、目前的治疗方法，以及确定是否发生了伴随慢性高血压的终末器官损伤。高血压通常影响着相当大比例的世界人口。术前需要进行降压治疗；然而，对于非心脏手术患者的高血压的术前评估和围手术期护理仍缺乏共识。

该患者也可能受益于彻底的肾脏检查。尿液分析、血清肌酐和血尿素氮（BUN）可能是必要的，以获取有关肾实质疾病的存在和程度的信息。通常，THA用于治疗骨坏死；一种常见于慢性肾功能衰竭（CRF）患者的情况，并被认为与类固醇的使用有关。

年龄不是认知功能障碍的迹象，但THA的患者也可能容易发生病因不明的痴呆（有时称为“多梗死痴呆”）。麻醉提供者应关注的问题，术前未能评估认知完整性可能导致术后并发症。此外，如果对该患者的认知状态有任何关注，也应该关注“知情同意”的重要性。

3.确定增加髋部骨折易感性的患者特征。

根据病因的不同，患者的性别可能是增加髋部骨折易感性的一个因素。

高龄和肥胖也被认为是积极的危险因素。BMI的增加被发现是由骨关节炎引起的全髋关节置换术的一个危险因素。与外科医生决定建议需要进行全髋关节置换术相关的变量是是否存在严重的心血管疾病、身体亚量表评分和关节间隙狭窄的数量。

4. 讨论全髋关节置换术麻醉技术的选择。

对于计划进行THA的患者，可以选择脊椎（区域）麻醉、全身麻醉或相关麻醉技术组合。

对于一些患者来说，提到区域麻醉会引发对针刺的恐惧，以及在手术过程中“清醒”所引起的焦虑。对现有镇静剂及其作用的全面解释通常可以缓解这些担忧。无论选择何种麻醉剂，患者必须确保充分的镇痛和缓解他们从诱导到恢复的焦虑。麻醉提供者必须确保在讨论中包括麻醉药物的潜在副作用和对患者的后续选择。

Intraoperative Period 术中周期

5.选择你将在手术过程中使用的监测方式。

监测应包括所有常规生命体征测量，如心电图、无创血压监测、脉搏血氧仪和体温。

对于生理不稳定或伴有严重共病的患者，可能需要持续的动脉内血压监测。

可以在患者麻醉后放置动脉线。

中心静脉压如果预期有高液体转移，则对计划进行全身麻醉的患者，也可以考虑进行监测，以确定充盈压力和左心室性能。

患者将受益于同时使用II、V5和多导联ST分析来监测心室异位，因为高血压患者可能有发生心肌缺血的风险增加。

增加更具侵入性的手术之前，应进一步研究该患者心室的异常传导，包括血气取样和诊断注意的因果关系，并纠正导致异位的因素。

6.哪种麻醉技术更适合这个手术？

最适合此手术的麻醉技术将考虑患者的共病因素和知情同意过程后的接受情况。

气管内全身麻醉和区域麻醉都是该患者的合适选择。全身麻醉下，侧卧位和肥胖，需要气管插管来进行气道管理。类风湿性关节炎患者的加重可以通过使用更小直径的气管内管来最小化。

在诱导和术中维持时，仔细定位头颈部是人们关注的主要问题，以避免颈椎或臂丛神经损伤的可能性。

由于抑制从胸椎延伸到第一或第二腰椎的神经节前B纤维的传递，区域技术导致了交感神经切除术。

血管扩张导致血压下降，从轻微到重度。麻醉提供者要认识到液体容量负荷和给予血管加压药可能是必要的，以避免低血压。这种反应可能在老年患者群体中更为明显。

7.讨论了为THA提供区域麻醉的优点。

使用区域麻醉技术进行THA的优点包括减少术中失血量，减少围手术期深静脉血栓形成，以及很少需要气道操作或控制。

腰椎硬膜外麻醉甚至可以在类风湿性关节炎患者中进行，因为这些患者的腰椎往往不受影响。单剂量脊髓麻醉置于L3-L4水平，使用0.75%布比卡因（15 mg）联合0.2 mg吗啡，可为患者提供长达24小时的快速镇痛时间。与脊髓麻醉相比，2%利多卡因与1：20万肾上腺素混合使用13-17分钟（约15-20毫升），起病缓慢，给麻醉提供者更多的时间来治疗低血压。如果在溶液中加入硬膜外阿片类药物，也会提供术后镇痛。

8.讨论在使用硬膜外技术

进行局部麻醉期间，（蛛网膜下腔）鞘内注射意外的生理表现：

如果发生意外的鞘内注射，在注射后不久就会出现严重的感觉和运动阻滞。

大脑比心脏更容易受到局麻药毒性的影响。

低血压局麻药水平会导致轻微的神经系统症状，包括舌头麻木、口腔金属味、视力模糊和口腔周麻木。

血浆浓度的增加，可能会出现更严重的神经体征，如意识水平下降和癫痫发作。

其他主诉可能包括呼吸困难腹部和肋间肌的本体感觉传入神经的阻滞，如果阻滞继续扩散，则进展为呼吸停止。局麻药毒性相关的体征和症状。

局麻药毒性的体征和症状（最不严重至最严重的体征和症状按降序排列）

轻度舌部麻木

口腔内金属味

口腔周围麻木

视觉障碍

改变意识水平

癫痫发作

昏迷

心肌抑制

9.描述在THA手术过程中关于定位的麻醉考虑。

全髋关节置换术患者的体位对于预防神经血管并发症极为重要。侧卧位最常用于促进外科医生的暴露。细致的四肢和保持中立的颈部位置是必要的。

预计手术时间延长，可以放置留置导尿管。当使用骨折台时，填充钉放置在患者的胸腔和耻骨水平。

要稳定患者，避免压迫臂丛和血管结构，并在侧卧位时减轻股骨三角的压力。

手臂应该被绑架，并放置在一个有衬垫的扶手上。

老年和肥胖患者在处于侧卧位时必须小心，因为肺功能可能会受损。这种位置导致依赖性肺的灌注增加，而非依赖性肺的通气增加。因此，会发生通气-灌注不匹配，导致分流，从而导致PaO2的减少。通气-灌注不匹配的程度在基础肺疾病患者中最为明显。

10.讨论在THA期间保持正常体温的重要性。

人类恒温的；因此，核心体温的变化很小。

围手术期低温是手术患者最常见的并发症之一，因为加热技术不足以抵消与麻醉相关的体温调节血管收缩消融导致的热再分配。

低温可导致代谢性酸中毒，由于酸的积累（二氧化碳除外）或碱的损失，导致pH降低碳酸氢盐降低。

酸中毒所产生中枢神经系统（CNS）效应可以抑制神经元活动，增加癫痫发作阈值。

颤抖引起的低温也可增加耗氧量，导致氧原血红蛋白解离曲线左移（减少向组织供氧），增加心脏过敏性，降低血小板功能，导致凝血功能障碍。

11.讨论阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的麻醉考虑。

评估患者OSA，是一个值得关注的问题，因为肥胖是OSA最重要的独立危险因素。肥胖与脂肪组织沉积导致的咽部区域减少之间存在关系，导致咽部通畅程度降低，气道塌陷的可能性增加。

此外，咽部的通畅是由腔外和腔外（腔内）压力跨壁和壁的顺应性决定的。肥胖患者由于浅表脂肪沉积，对咽壁施加了较高的腔外压力。

12.描述该患者对血液和液体的需求。

该患者的血液和液体需求是至关重要的，因为THA手术通常伴随着严重的失血。红细胞（RBC）输血是少数治疗方法之一，充分恢复组织氧合。固定两个14-16号的静脉导管是理想的，以确保足够的血管通路。

乳酸溶液或生理盐水可从4-8ml/kg/小时，并根据需要进行调整。

胶体相比，给药晶体的优越性仍存在争议；晶体溶液通常足以维持正常的血流动力学参数。晶体疗法的支持者认为，低血容量休克导致血管内和间质液体损失可以很容易地取代晶体而胶体治疗的支持者，胶体复苏低血容量休克需要更少的体积和维持肿瘤压力减少溢出血管外空间。

Intraoperative RBC scavenging可以作为自体输血的辅助手段发挥重要作用，有助于减少总输血需求。然而，必须保持警惕，确保细胞被充分清洗，减少重新输注清除的血液时的血压下降。存在感染情况下，这种方式是禁忌的。

另一种控制失血量的方法是，如果平均动脉压保持在50-60毫米汞柱之间，则在适当选择的患者中使用故意的低血压，以减少失血量。

13.识别与骨水泥固定相关的并发症。

虽然骨水泥界面的质量有助于减少出血并将硬件固定在骨上，但在骨水泥假体插入后不久就会发生严重的低血压和死亡。

骨水泥的甲基丙烯酸甲酯可导致血管舒张引起的血压急剧下降，并减少栓塞引起的PaO2下降。也有理论认为甲基丙烯酸甲酯对心肌兴奋-收缩耦联有抑制作用，从而直接导致心脏抑制。脂肪、空气、骨碎片和骨水泥的栓塞都发生在THA期间。提供者必须确保患者在手术前有充足的水分，如果发生低血压，血管升压药随时使用。

Postoperative Period 术后周期

14. 描述加强THA术后疼痛控制的方法。

术后疼痛管理可以通过多种方式解决

使用患者控制的硬膜外阿片类药物，如：氢吗啡酮是非常有效的，可以通过放置用于麻醉的硬膜外导管来完成。

在手术时放置腰肌腔室阻滞（一种与神经刺激器一起用于麻醉腰丛的单一注射技术）可为接受全髋关节置换术的患者提供术后镇痛，并显著减少麻醉需求。

15. 探讨减少THA术后静脉血栓栓塞可能性的方法。

必须让患者了解深静脉血栓形成的可能性，并应采取措施预防这种并发症。

弹力袜于促进静脉回流和改善循环。须鼓励患者积极锻炼下肢，并继续按照规定服用抗凝药物。

下列 - 降低静脉血栓栓塞发生率的方法，列出了可用于减少血栓栓塞发生率的干预措施。

降低静脉血栓栓塞发生率的方法

充分的口服水合作用

弹力袜

步行活动

局部麻醉

低分子量肝素

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

打赏