俯卧位通气不适合或失败的患者，该采取何种挽救措施？

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在新冠感染患者中，俯卧位通气已经得到广泛应用。但针对不适合俯卧位通气或接受俯卧位通气后有反应但仍有重度低氧血症的难治性重度ARDS患者，我们又该采取何种挽救措施呢？

当然，许多专家也会首先尝试这些方法，然后再决定是否进行俯卧位通气。

肺复张和高水平PEEP

对于PEEP有效的重度低氧血症患者，可尝试肺复张措施和高水平PEEP策略。肺复张操作是指短时间内给予高水平的持续气道正压(CPAP)或PEEP，旨在复张ARDS中未进行气体交换的肺区域，使其重新参与气体交换。通常使用35-40cmH2O的PEEP，但其他研究使用的压力或高或低。我们通常不使用更高水平的PEEP，因其可能有害，尤其是长时间使用时。关于肺复张操作的最佳持续时间还没有达成共识，一般持续应用PEEP 40秒。

一般不推荐对ARDS患者初始采用高PEEP策略。但是，对于标准低潮气量通气（LTVV）后仍有重度低氧血症的患者，一些专家采用高PEEP策略，例如在ALVEOLI试验[Brower RG. N Engl J Med 2004; 351:327.]或LOVS试验[Meade MO. JAMA 2008; 299:637.](即，表明可能有益的试验)中采用的策略。

应注意，采用高PEEP策略时，医生应评估患者的氧合是改善(即，有可复张肺的有反应者)还是未能改善(即，肺不可复张的无反应者)，以便决定继续还是弃用高PEEP策略。虽然尚无报道高PEEP策略最佳持续时间的数据，且使用该方法的决定往往取决于治疗医生的判断和是否有其他通气策略，但作者的经验表明，高PEEP策略通常能相对快速地改善氧合，例如在2-4小时内。

多数医生根据氧合指标指导调整PEEP，但此时可考虑参考其他工具，一般是食管压测定值，不过，食管压指导的PEEP策略是否会影响生存率等有临床意义的结局，目前仍不清楚。其他方法还包括使用驱动压识别肺可复张、故可能获益于高PEEP的患者。

现在认为采用较高水平PEEP对患者有益，因其可复张塌陷的肺泡，而后续的每次潮气呼吸量被更多开放肺泡分担，继而有助于减轻肺泡过度扩张。如果在整个呼吸周期中肺泡维持开放状态(即，在呼气时不塌陷)，则周期性肺不张也会减少。肺泡过度扩张和周期性肺不张是呼吸机相关肺损伤的主要原因。

虽然理论上如此，但现有资料表明，对ARDS患者应用高PEEP带来氧合改善的临床相关性并不明确，特别是同时采用LTVV时。应用高PEEP似乎不能降低死亡率，存在重度气体交换异常的患者可能除外。需要进一步研究以确定PEEP的最佳水平，以及预期高PEEP策略会明确降低死亡率的ARDS人群。

神经肌肉阻断剂

虽然人们普遍认识到，神经肌肉阻滞(NMB)对ARDS患者既有益处(改善氧合)[Gainnier M. Crit Care Med 2004; 32:113.]，也有危害(长时间神经肌肉无力)[Watling SM. Crit Care Med 1994; 22:884.]，但由于数据不一致，尚不清楚这两种矛盾效应对患者重要结局的影响。虽然一项较早期(2010年)的随机试验报道了NMB可降低死亡率，但一项2019年的试验却报道其不能降低中至重度ARDS患者的死亡率。

在证实有明确获益前，我们建议不要对中至重度ARDS患者常规给予NMB，除非有其他适应证(如，严重人机不同步，尤其是如果它导致了双重触发；或有调整呼吸机参数和镇静难以治疗的异常活动。）

肺血管扩张剂

肺血管扩张剂可能改善重度低氧血症患者(如PaO2:FiO2比值<100)的通气-血流比例失调，可能尤其有益于失代偿性或急性肺动脉高压伴右心功能不全的患者。然而，肺血管扩张剂不能降低全因ARDS或COVID相关ARDS患者的死亡率[Johansson PI. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205:324.]。

应注意，若PaO2:FiO2比值达到实施俯卧位通气标准，但开始肺血管扩张剂治疗后参数改善，此时也不应不给予俯卧位治疗。

最常用的两种药物为吸入性一氧化氮( iNO)气体和雾化依前列醇，均可经连续吸入给药。启用iNO或依前列醇后，通常在数小时内起效，如FiO2需求减少10%。选择何种药物通常因机构而异，取决于当地经验和成本。一些医疗中心使用单药治疗，还有一些中心先试用iNO(如30 PPM、持续1小时)来确定是否有效；若有效，则继续给予iNO或过渡为吸入性依前列醇。也可能优选iNO，因其不必频繁更换过滤器，从而降低呼吸科医护人员的风险。

吸入性血管扩张剂只能通过封闭系统使用，需要专业人员操作。

支持上述方法用于COVID-19相关ARDS患者的数据有限。这些报道介绍的是单中心经验且患者数量较少，未评估远期结局。

体外膜肺氧合

虽然WHO建议将体外膜肺氧合(ECMO)作为早期抢救策略，但我们只将其用于俯卧位通气及上述其他循证医疗措施无效的患者。此外，ECMO尚未普及。很多医院都选择将患者统一安置在COVID-19专用ICU中，因此在没有常规治疗ECMO患者的ICU中，可能也难以实施ECMO；可能需要招募更多专科护士和体外循环灌注师。应注意，ECMO可减少淋巴细胞计数并升高IL-6水平，从而干扰这些实验室结果的解读。

各医疗中心使用的抢救策略有差异。在美国马萨诸塞州波士顿的66例机械通气COVID-19患者中，31例(47%)接受了俯卧位通气，18例(27%)使用了吸入性血管扩张剂，3例(5%)接受了ECMO治疗[Ziehr DR. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1560.]。一项单中心回顾性研究纳入了中国武汉市52例COVID-19危重症患者，其中12%接受了俯卧位通气，12%接受了ECMO[Yang X. Lancet 2020.]。ECMO的使用情况有很大差异，其使用率为1%-24%，可能反映了资源供应情况和当地实践的差异。

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1.Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:327.

2.Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:637.

3.Gainnier M, Roch A, Forel JM, et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2004; 32:113.

4.Watling SM, Dasta JF. Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents: a review of the literature. Crit Care Med 1994; 22:884.

5.Johansson PI, Søe-Jensen P, Bestle MH, et al. Prostacyclin in Intubated Patients with COVID-19 and Severe Endotheliopathy: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205:324.

6.Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, et al. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1560.

7.Yang X, Yu Y, Xu J, at al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet 2020.

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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