全螺纹空心加压螺钉与部分螺纹空心螺钉治疗股骨颈骨折的疗效比较研究

季仁晨，卢星华，丛日成，潘德悦 

大连医科大学附属第二医院创伤 1 骨科（辽宁大连  116023）

通信作者：潘德悦

关键词：股骨颈骨折；内固定；全螺纹空心加压螺钉；部分螺纹空心螺钉

引用本文： 季仁晨，卢星华，丛日成，等. 全螺纹空心加压螺钉与部分螺纹空心螺钉治疗股骨颈骨折的疗效比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 19-24. doi: 10.7507/1002-1892.202208103 

摘　要

目的

探讨全螺纹空心加压螺钉与部分螺纹空心螺钉治疗股骨颈骨折的疗效差异。

方法 

回顾性分析2013年4月—2021年2月收治且符合选择标准的152例股骨颈骨折患者临床资料。其中74例采用全螺纹空心加压螺钉（试验组）、78例采用部分螺纹空心螺钉（对照组）固定骨折。两组患者年龄、性别、身体质量指数、致伤原因、受伤至手术时间以及骨折侧别、Garden分型、Pauwels 分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、随访时间以及Harris 评分。术后X线片复查，评价骨折复位质量及愈合情况、颈干角变化、股骨颈短缩程度，以及内固定失败、螺钉回退、股骨头坏死发生情况。

结果

两组手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05），但试验组术中出血量少于对照组（P<0.05）。两组患者均获随访，其中试验组随访时间为（24.11±4.04）个月、对照组为（24.10±4.42）个月，差异无统计学意义（P>0.05）。X线片复查示两组骨折复位质量差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间对照组7例、试验组6例发生骨不连，其余骨折均愈合，且试验组骨折愈合时间较对照组缩短（P<0.05）；两组骨不连发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间试验组2例、对照组5例发生股骨头坏死，差异无统计学意义（P>0.05）；对股骨头坏死患者行二次手术。试验组3例、对照组9例发生螺钉回退，发生率差异无统计学意义（P>0.05），但试验组螺钉回退距离短于对照组（P<0.05）；试验组4例发生内固定失败，少于对照组（14例），差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后1年股骨颈短缩发生率及短缩程度、颈干角变化均小于对照组，末次随访时Harris评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论 

与部分螺纹空心螺钉相比，全螺纹空心加压螺钉可以有效维持骨折复位，避免股骨颈短缩、内固定失败，是股骨颈骨折内固定治疗的一个较好选择。

正　文

随着人均寿命增长以及人口老龄化加重，股骨颈骨折患者数量逐年增加，据统计200 0年有160万例髋部骨折患者，约60%为股骨颈骨折，预计2050 年髋部骨折患者将达626万例[1]。对于年龄<65 岁或无移位的股骨颈骨折常用空心螺钉内固定，自20世纪80年代开始空心螺钉三角形平行固定已成为内固定的“金标准”[2]。然而部分螺纹空心螺钉内固定时，如头部植入过长易穿透关节软骨，植入过短则导致螺纹不能全部通过骨折线，无法完成对骨折端加压；钉尾留置较长也无法对骨折端进行加压，同时术后股骨颈短缩、内固定激惹以及内收型骨折固定失效等严重并发症发生风险较高[3-4]。基于此，有学者提出采用全螺纹空心加压螺钉治疗股骨颈骨折，尸体标本生物力学研究也显示出明显优势[5]。但目前有关该内固定方法的临床研究有限，为此我们回顾分析了2013年4 月—2021年2月采用全螺纹空心加压螺钉或部分螺纹空心螺钉内固定治疗的股骨颈骨折患者临床资料，比较两种内固定方式疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 闭合性股骨颈骨折；② 受伤3周内手术。排除标准：① 年龄>65岁或<18岁；② 肿瘤或病理性股骨颈骨折；③ 存在髋关节手术史，同侧或患侧髋关节或股骨畸形、发育不良；④ 长期服用激素类药物；⑤ 有长期酗酒及吸烟史；⑥ 失访患者。

2013 年4月—2021年2 月，共152例患者符合选择标准纳入研究。其中74 例患者采用全螺纹空心加压螺钉（试验组）、78例采用部分螺纹空心螺钉（对照组）固定骨折。两组患者年龄、性别、身体质量指数、致伤原因、受伤至手术时间以及骨折侧别、Garden 分型、Pauwels分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2    手术方法

两组手术均由同一组术者完成。根据患者一般情况选择椎管内麻醉或全身麻醉后，患者仰卧于牵引床上，健侧半截石位固定，患髋先外展外旋位牵引，然后保持牵引内收内旋复位，C臂X线机透视复位满意后固定牵引。复位满意标准：股骨正位X线片示骨折端解剖复位或者阳性支撑，Garden对线指数>160°；侧位Garden对线指数为180°；正、侧位均可见Lowell S形曲线。于股骨近端外侧切开皮肤、阔筋膜张肌，导针平行呈倒三角形分布，正、侧位透视见导针位置满意后，经导针植入全螺纹空心加压螺钉（长度80～100 mm，尾部直径7.5 mm，头部直径6.5 mm；Acumed公司，美国）或者部分螺纹空心螺钉（长度80～100 mm，直径6.5 mm；Stryker公司，美国）。C臂X线机透视明确螺钉位置合适并且无“in-out-in”现象后，缝合 切口。

1.3    术后处理

两组术后处理一致。术后常规应用抗生素预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后无需外固定或牵引，第2天开始指导患者下肢功能锻炼，行卧床患肢等长等张肌肉收缩锻炼、踝泵锻炼，可扶拐患肢无负重下地，待X线片复查示骨  折愈合后开始逐渐负重。

1.4    疗效评价指标

记录两组手术时间、术中出血量（纱布及负压吸引器吸血量之和）、住院时间及末次随访时髋关节Harris评分。

术后行股骨正侧位X线片检查，观测以下指标。① 术后5 d内基于Garden对线指数评价骨折复位质量，分为4 级。Ⅰ级，正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁夹角达160°，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）；Ⅱ级，正位155°，侧位180°；Ⅲ级，正位<155°或者侧位> 180°；Ⅳ级，正位150°，侧位>180°。② 术后1 年颈干角（正位片上股骨干纵轴线与股骨颈轴线夹角）、股骨颈长度（正位片上股骨头顶点至大、小转子连线中心距离），计算上述两指标健、患侧差值，分别表示颈干角变化、股骨颈短缩程度。③ 随访期间观察内固定失败、股骨头坏死发生情况。内固定失败标准：内翻角>10°、骨折移位>5 mm、股骨颈短缩>10 mm。④ 观察骨折愈合情况及时间。骨折愈合标准：骨折线模糊、有连续骨痂通过骨折线。⑤ 观察有无退钉发生，并测算螺钉回退距离（术后5 d内及1年正位片上螺钉尾部至外侧皮质距离的差值）。

1.5    统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，如符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2、结　果

两组手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时试验组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

术后影像学复查示，两组骨折复位质量及骨不连发生率差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组骨折愈合时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组螺钉回退发生率差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组螺钉回退距离小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组股骨颈短缩发生率及短缩程度、颈干角变化亦小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组内固定失败发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组股骨头坏死发生率差异无统计学意义（P>0.05），股骨头坏死患者均行人工全髋关节置换  术或人工股骨头置换术治疗。见表2及图1、2。

图 1     试验组患者，女，53岁，右股骨颈骨折（Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型）X线片

a. 术前骨盆正位片；b. 术后1 d骨盆正位片；c.术后9个月股骨正位片；d. 术后15个月骨盆正位片

图 2     对照组患者，男，57岁，右股骨颈骨折（Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型）X线片

a. 术前骨盆正位片；b. 术后1 d股骨正位片；c.术后5个月骨盆正位片；d. 术后12个月骨盆正位片

3、讨　论

股骨颈骨折常用内固定方法包括空心螺钉、股骨颈动力交叉钉系统、动力髋螺钉、髓内钉和股骨近端锁定钢板等[6-9]。３枚空心螺钉平行固定是经典内固定方式，通过轴向动态加压方式促进骨折愈合，具有保护血供、滑动加压、微创等优势[10-11]。然而，空心螺钉内固定术后股骨颈短缩、内固定失败等问题不可忽略。本研究中也发现同样问题，部分螺纹空心螺钉固定术后并发症明显多于全螺纹空心加压螺钉。基于此，越来越多学者尝试新的内固定方式。

全螺纹空心螺钉诞生于20世纪90 年代，目前临床上有两种用于治疗股骨颈骨折的全螺纹螺钉，一种是普通头、圆柱形、等距的全螺纹空心螺钉，另一种是无头、锥形、不等距的全螺纹空心加压螺钉，两者固定机制有明显差异[12]。前者是一种非滑动、长度稳定的内固定物，不能起到拉力螺钉作用，也没有滑动加压作用。因此，由于骨吸收或骨折复位不良，术后可能会出现内固定失败、骨不连等并发症，尤其是固定粉碎性骨折时。而后者具有锥形轮廓和可变螺距，锥形轮廓使螺钉获得更多骨质支持以及更大压缩和拔出强度；可变螺距设计使螺纹螺距从头部到尾部逐渐变小，螺钉头部进入骨质速度比尾部快，从而在螺钉推进过程中对骨折面进行加压[13-14]。

既往相关临床研究样本量较少，本研究在扩大病例数的基础上，延长了随访时间，以期更全面地评估全螺纹空心加压螺钉固定股骨颈骨折的有效性。结果显示全螺纹空心加压螺钉固定明显减少了骨折愈合时间以及内固定失败、股骨颈短缩发生，我们认为这可能与该螺钉可变螺距和锥形轮廓设计特点有关。生物力学研究表明，采用全螺纹空心加压螺钉代替部分螺纹空心螺钉显著减少了骨折塌陷发生，在干骺端和股骨颈使用增加螺纹的螺钉可以防止股骨颈短缩和骨不连发生。Downey等[15]的生物力学研究发现全螺纹空心螺钉在抗剪切方面优于部分螺纹空心螺钉，并在初始固定强度和抗股骨颈短缩方面表现优越。Parker等[16]报道采用长螺纹空心松质螺钉治疗股骨颈骨折，术后骨不连发生率降低。Schaefer等[17]报道使用全螺纹加压空心螺钉替代后方部分螺纹空心螺钉，可以显著增加固定强度，减少骨折移位。全螺纹空心加压螺钉在固定股骨颈骨折方面，尤其是在高能量骨折中，比传统部分螺纹空心螺钉固定更具优势[18]。

结合本研究分析结果，我们认为全螺纹空心加压螺钉与部分螺纹空心螺钉相比，具有以下优势：① 全螺纹空心加压螺钉固定使骨折端处于绝对稳定状态。全螺纹空心加压螺钉螺纹增加了与骨质的接触，尾端螺纹加强了对股骨干外侧皮质的把持，中部螺纹增加了对股骨颈周围骨质的切割，固定后股骨颈处于稳定状态，为骨折愈合创造了良好条件。② 全螺纹空心加压螺钉固定因其为非滑动加压机制，有效避免了滑动加压导致的股骨颈短缩、螺钉退出，从而确保股骨颈长度得以维持。③ 全螺纹空心加压螺钉的埋头设计降低了退钉后尾帽对软组织和皮肤的激惹，减少了相关并发症发生。此外，该类螺钉无需全部拧入，也不需要特别平行植入，操作更简便。④ 全螺纹空心加压螺钉阻止骨折端滑动同时，也可以有效抵抗剪切力。

综上述，相比于部分螺纹空心螺钉，全螺纹空心加压螺钉可有效维持骨折复位，避免股骨颈短缩、内固定失败发生，是治疗股骨颈骨折的一个较好选择。

通信作者

潘德悦，主治医师，博士。任辽宁省细胞生物学会创伤骨科分会委员、辽宁省医学会加速康复外科学分会骨科学组秘书、辽宁省细胞生物学学会创伤骨科与骨细胞修复专业委员会 委员。主持省级课题1项，参与国家级课题1项，省级课题2项。发表SCI 3篇，中文文章10篇，发明专利2项。

第一作者

季仁晨，博士学位在读。

参考文献：略 

CJRRS

中国修复重建

外科杂志

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。