三隧道悬吊固定法治疗距骨薄层骨软骨骨折一例

黄泽鑫，许树柴，吕阳，刘岩 

广州中医药大学附属广东省中医院骨科（广州  510105）

通信作者：许树柴

关键词：踝关节；距骨；骨软骨骨折；三隧道悬吊固定

引用本文： 黄泽鑫，许树柴，吕阳，等. 三隧道悬吊固定法治疗距骨薄层骨软骨骨折一例. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 127-128. doi: 10.7507/1002-1892.202209067 

正　文

1、病例介绍

患者　男，24岁。因“扭伤致右踝关节肿胀疼痛、活动受限5 d”于2021年10月入院。查体：右踝关节肿胀、活动受限，距腓前韧带止点压痛（+），踝关节抽屉试验（+）。疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，美国矫形足踝协会（AOFAS）评分48分。X线片示右踝关节前方软组织内小片状高密度影；CT示右距骨前内缘骨折，小骨碎片游离；MRI示右距骨前内侧骨折合并骨髓水肿，右踝距腓前韧带完全断裂（图1a~c）。诊断为右距骨骨软骨骨折合并距腓前韧带断裂。

采用三隧道悬吊固定法固定骨软骨块，锚钉修复外侧距腓前韧带。全身麻醉下，首先踝关节镜下探查，建立踝关节内外侧入路，镜下见距骨内侧穹窿部前内方骨软骨骨折（图1d），骨软骨碎片游离至踝关节外侧间隙，大小为1.7 cm×1.5 cm×0.5 cm，此时不取出。然后，作右外踝远端弧形切口，长度约4 cm。分离各层组织，见距腓前韧带完全断裂，游离骨软骨碎片位于距腓外侧间隙，将其完整取出（图1e）。再作右内踝前方切口，长度约5 cm。分离并暴露距骨内侧骨软骨骨折缺损处，解剖复位游离骨软骨碎片后，用1.2 mm克氏针沿距骨内上方骨软骨碎片表面至距骨外下方依次钻3条隧道，呈“品”字结构。用半月板前角缝合器穿过其中1条隧道，引入2条不可吸收缝线，分别从另外两隧道各引出1条缝线尾端至距骨外侧端，2条缝线各自打结固定骨软骨碎片（图1f、g）。最后，于腓骨远端距腓前韧带止点处拧入2枚2.9 mm可吸收缝线锚钉，缝合距腓前韧带，检查踝关节抽屉试验为阴性后关闭切口。

术后石膏固定踝关节于中立位，第5周改为佩戴支具8周，期间允许患者扶拐患肢部分负重下地行走。术后3个月患者恢复正常行走，右踝关节存在轻度疼痛，VAS评分  为3分。术后6个月右踝关节无疼痛，VAS评分为1分；CT复查见右距骨内侧骨软骨碎片解剖复位（图1h）。术后1年患者行走正常，右踝关节活动无受限，背伸20°、跖屈40°，恢复至伤前运动水平，AOFAS评分达94分；MRI复查示骨折端愈合，距骨软骨面完整，距腓前韧带愈合良好  （图1i）。

图 1     患者手术前后影像学检查及术中观察  

a～c. 术前X 线片、CT及MRI　箭头示骨折处；d. 术中踝关节镜下见距骨内侧穹窿部前内方骨软骨骨折后缺损区；e. 术中取出游离距骨骨软骨碎片；f、g. 术中不可吸收缝线三隧道悬吊固定法固定骨软骨碎片及手术示意图；h. 术后6 个月CT；i. 术后1年MRI

2、讨　论

距骨骨软骨较大面积薄层骨折临床少见，主要是暴力从胫骨远端关节面穿过关节间隙经距骨顶部关节软骨至软骨下骨造成。踝关节处于跖屈内翻位时，多引起内侧损伤，形成“杯口”样缺损，骨折块通常呈薄片状。本例患者骨折为急性创伤导致，骨折片明显移位，加之若软骨面修复不全发生创伤性关节炎风险较高，故首选手术治疗。一般认为骨软骨碎片大于距骨穹窿1/3时应行内固定治疗。选择金属螺钉虽然固定牢靠，但存在关节面占位效应、二次手术取出等缺点；可吸收螺钉虽然无关节面占位效应，但价格昂贵且存在强度、生物相容性较差等问题。为了使骨软骨碎片解剖复位，同时减少术后并发症，我们结合运动医学的“悬吊固定”理论，提出了采用不吸收缝线的三隧道悬吊固定方法。通过本例患者治疗，我们认为该术式具有以下优点：① 骨隧道直径小，避免了制备隧道时发生骨软骨碎片破裂；② 不可吸收缝线细，关节内无线结，不存在关节面占位效应问题，摩擦效应较小，对关节面磨损小，可以长期留存，无需二次手术取出；③ 三隧道呈 “品”字，基于该隧道以缝线固定骨软骨牢靠，可抗骨软骨碎片旋转；而且三隧道悬吊固定能提供足够的拉力及骨接触面积，维持骨软骨碎片原位固定，促进骨愈合。术后患者获随访12个月，可见距骨骨软骨骨折愈合良好，软骨面修复完整。因此，采用三隧道悬吊固定法能够尽可能完整保留骨软骨碎片并解剖复位，维持牢固固定，有效治疗距骨薄层骨软骨骨折。

通信作者

许树柴，主任医师，医学博士，教授，硕士导师；广东省中医院二沙岛分院骨科主任。任中华医学会骨科学会中西医结合学组委员、广东省创伤学会常委并运动医学组副组长、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员兼运动医学-关节镜组委员，《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委。

第一作者

黄泽鑫，主治医师，硕士，毕业于广州中医药大学中医骨伤科（本硕连读）专业，在关节外科、运动创伤方面具备较强的诊疗能力。参与并发表学术论文10余篇，主持并参与广东省卫生厅课题3项等。

参考文献：略 

CJRRS

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中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。