急性呼吸衰竭患者无创通气管理最佳证据总结

无创通气治疗已经成为急性呼吸衰竭（ARF）病人一线治疗方案，并在ARF的疾病范围、应用场所取得了巨大进展。但无创通气治疗失败作为最严重的并发症发生率可达16.3%，使病人的住院病死率上升3倍以上。研究显示面部压力性损伤发生率为5%-50%；不耐受率高达30%-50%，无创通气治疗失败、面部压力性损伤、人机不同步、口咽干燥等并发症影响了病人的舒适度和治疗效果。 本研究运用循证护理方法对相关证据进行全面总结，旨在完善ARF病人无创通气管理，为临床医务人员提供循证依据并指导临床实践。

文献纳入与排除标准

纳入标准：

研究对象为年龄≥18岁诊断为ARF进行无创通气治疗病人；研究类型为随机对照试验、临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识；语种为中英文。

排除标准：

重复发表或直接翻译国外文献的中文版，文献信息不完整，已被更新的版本。

纳入文献的基本特征

ARF病人无创通气管理最佳证据总结

实施场所及人员

1        

无创通气治疗实施的场所应该在配备充足训练有素的医务人员的监护病房、高依赖病房、急诊或呼吸病房。（推荐强度B级）

2        

无创通气治疗ARF病人最好选择符合主要性能要求的专用无创呼吸机，符合国家三类医疗器械注册的更佳。（推荐强度B级）。

初始设置及参数滴定  

1        

ARF病人无创通气治疗通气模式最常用的为持续正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气［BIPAP（S／T）］。（推荐强度A级）

2        

参数初始设定CPAP(4～5cmH2O）或 BIPAP（吸气压8-10cmH2O、呼气压4～5cmH2O )。（推荐强度A级）

3        

ARF病人无创通气治疗中目标潮气量为6-8ml/kg，密切观察病人通气量。（推荐强度A级）

4        

ARF病人经无创通气治疗目标为氧饱和度达88%-92% 或动脉氧分压60mmHg,避免过度氧疗。（推荐强度A级）

5        

设置无创呼吸机备用呼吸频率为10-20次／分，吸气时间0.8-1.2s。（推荐强度B级）

6        

外接氧气源的无创呼吸机应尽力将氧气源连接在近病人端（面罩端），有助于保证氧浓度。（推荐强度B级）

评估与监测  

1        

无创通气治疗的病人需要在无创通气开始时制定治疗计划，每隔24h审查1次，根据病人病情随时调整计划。（推荐强度B级）

2        

ARF病人无创通气治疗临床应用指征主要取决于病人临床状况和血气分析，启动时机多采用个体化试验结合动态评估的临床决策。（推荐强度A级）

3        

至少每隔1h评估1次面罩的契合度、界面类型、头带松紧度、面罩接触部位皮肤完整性、同步性及漏气状况。（推荐强度B级）

4        

建议用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估病人意识水平，意识障碍者不建议使用无创通气治疗。（推荐强度A级）

5        

无创通气治疗中密切监测病人意识、呼吸频率、心率、舒适度、疼痛评分、胸壁运动、辅助肌肉使用情况，建议监测频率为治疗第1h内15min1次,1-4h每min1次，之后每隔1h监测1次并记录。（推荐强度A级）

6        

无创通气治疗后1-2h,和更改参数后1-2h进行复测动脉血气评估治疗效果。（推荐强度A级）

7        

临床症状无明显改善的病人应在治疗4h,或更早的时间再复测1次动脉血气分析。（推荐强度A级）

舒适度及依从性

1  

主动加热加湿缓解口咽及气道干燥。（推荐强度B级）

2  

口鼻罩是治疗ARF的首选通气接口，其次根据病人的病情、脸型、医院设备选择面罩类型及尺寸大小。（推荐强度A级）

3  

无创通气治疗开始同时实施预防压力性损伤的干预，接口应采用软材料，与界面接触的皮肤可以用水胶体、泡沫敷料、透明敷料进行缓冲；面罩与皮肤之间应容纳1指或2指为宜，固定面罩保证其稳定性。（推荐强度B级）

4  

急性期病人取半卧位或坐位，保证胸腔充分活动，防止上呼吸道阻塞。（推荐强度B级）

5  

无创通气治疗中，适当镇静可提高病人舒适度，但必须加强监测。（推荐强度B级）

6  

经皮二氧化碳监测可避免反复动脉血气穿刺。（推荐强度B级）

7  

每次压力调整2-5cmH2O经过20-30min滴定到合适的治疗水平，吸气压最大不超过20-23cmH2O，医护人员应陪伴在病人床旁。 （推荐强度A级）

营养及液体管理  

1        

病人可耐受无创通气治疗间断则可选择经口进食。（推荐强度B级）

2        

病人呼吸困难或呼吸频率＞30min则优先选择静脉营养或胃肠外营养。（推荐强度B级）

3        

接受无创通气治疗期间，每日监测血样，评估液体及电解质状况。（推荐强度B级）

4        

记录出入量，严格体液平衡，每24h汇总1次，保证病人机体平衡。（推荐强度B级）

5        

无创通气治疗24h后由营养师进行专业营养评估并做出营养计划。（推荐强度B级）

升级治疗

1        

无创通气治疗开始时，与病人或家属共同讨论明确关于无创通气治疗失败时是否实施气管插管的计划并记录。（推荐强度B级）

2        

ARF病人无创通气治疗开始4h后无临床及血气指标改善，应实施气管插管。（推荐强度A级）

3        

晚期无创通气治疗失败（无创通气治疗48h后的失败）应即刻实施气管插管，而不是继续无创通气治疗。（推荐强度A级）

多学科管理

1  

无创通气治疗的多学科管理是无创通气治疗成功的关键因素，应被视为无创通气治疗的重要部分。（推荐强度B级）

2  

多学科团队成员应包括护士、呼吸治疗师、呼吸内科专家、重症医学专家、营养师以及心理治疗师等。（推荐强度B级）

（河南宏力医院王转）

参考文献

[1]蔺楠,曹英娟，郭卫婷，等，急性衰竭病人无创通气管理最佳证据总结，循证护理，2022,10（20）,2742-2748.

[2]韩姗姗，王瑾，贠秀俐,无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭失败危险因素的meta分析,中国呼吸与危重监护杂志，2021,20(10):694-702.

[3]中国医师协会急诊医师分会，中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会，国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会，无创正压通气 急诊临床实践专家共识(2018),中国急救医学，2019，30（1）：1-11.

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