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【中西合璧】腰椎退行性病变术后针刺镇痛的研究

2023-01-12 13:10   古麻今醉

2003年,世界卫生组织批准针刺可用于下腰痛的术后疼痛控制。

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上海中医药大学附属岳阳医院麻醉科

背景

腰椎退行性变引起的下腰痛是患者寻求治疗的常见健康问题。有报道称,全球每年约有2.66亿人罹患下腰痛。脊柱退行性疾病的治疗方法有非手术和手术两种。腰椎疾病术后伤口疼痛可能会影响患者的康复。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)是最常用于术后止痛的一线口服止痛药。然而,诸如对乙酰氨基酚的肝脏毒性和胃肠道反应,或与非甾体抗炎药相关的心血管事件等副作用是困扰我们的问题。阿片类药物被广泛用于控制较严重的疼痛,但此类药物使用后常伴随恶心、呕吐等副作用。针刺是另一种控制疼痛的方法。传统中医认为,针刺可以调节气血在体内的正常运行,并有助于维持阴阳平衡。这项回顾性研究将针刺治疗和术后常规治疗在减轻腰椎术后疼痛的疗效上进行了对比,研究结果发表在2022年European Journal of Medical Research杂志上,古麻今醉中西合璧专栏对该文进行编译以飨读者。

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材料与方法

患者资料及实验设计

在本项回顾性研究中,分析了2013-2014年间在接受传统腰椎开放手术(不包括微创手术或椎体成形术)的所有退行性脊柱疾病患者的所有病历数据。研究期间共进行了120例腰椎手术,排除了12名创伤、肿瘤或感染的患者。另有12例患者因中途出院(n=1)、病历不全(n=6)、外伤史不明确(n=2)或针刺疗程不完整(n=3)而被排除。手术包括标准的椎板切除、椎间盘切除和后路侧方融合经椎弓根螺钉内固定。

最后,将剩余96例患者的数据作为分析样本。所有患者术后每日4次常规应用对乙酰氨基酚500 mg/布洛芬400 mg,根据其辅助疼痛控制方法进行分类。(1)常规镇痛(NA)组(n=32)根据需要每隔4h口服对乙酰氨基酚/非甾体类抗炎药加用哌替啶(25 mg肌肉注射)以控制疼痛。(2)PCA组(n=27)术后即刻在恢复室给予基础剂量的吗啡(1 mg/h)加患者自控剂量直至术后第三日晨。(3)针刺(AC)组(n=37)术后隔天针刺治疗一次。如果患者的疼痛无法忍受仍然可以服用其它的药物来控制疼痛。NA组32例患者中14例和AC组37例患者中7例接受了额外的止痛方法。针刺组共针刺7个穴位:GB-34(阳陵泉)、Ki-3(太溪)、Du-20(百会)、Ex-UE7(腰痛穴)、Bl-60(昆仑穴)、ST-36(足三里)、SI-3(后溪穴)。针刺组进一步分为2个亚组:A亚组(n=23)于术前、术后24 h及以后隔天针刺,B亚组(n=14)术后24 h开始隔天针刺。28例患者在出院前两天停止针刺治疗,9例患者在出院前一天仍接受针刺治疗。没有患者在出院当天接受针刺治疗。

主要结果采用视觉模拟评分(VAS)法记录疼痛程度:0,无痛;1-4,轻度疼痛;5-7,中度疼痛;8-10,重度疼痛。术后4h和术后第1天开始每天早上6:30记录VAS评分。主诉症状的缓解(如背痛),按完全缓解、显著有效、略有改善、不变和更差的分类记录结果。评估的并发症包括出血、感染、头晕或任何其他与治疗相关的不良反应。

统计分析

所有统计分析使用SPSS统计软件进行。采用D‘Agostino和Pearson正态检验对两组手术前后的数据进行比较。三组患者间的参数结果比较采用方差分析。非参数(Mann-Whitney检验)法用于术前接受针刺治疗(Pre AC)的亚组和未接受针刺治疗的亚组(No Pre AC)。用卡方分析比较意外事件的结果,包括主诉、性别和手术方法的改善。所有的结果在p<0.05时才被认为具有统计学差异。

结果

患者基础数据和临床特点

初步筛选了108名患者的数据,确定了符合纳入标准的97名患者。入组的患者根据自己的选择被分为不同的疼痛控制组。三组患者在性别、年龄、手术节段、手术方式、出血量、手术时间和术前VAS疼痛评分方面均无显著差异(表1)。

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术后疼痛控制评估

如图1所示,术后第1天至第2天,三组患者的VAS疼痛评分均有明显下降,且下降幅度无明显差异。

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术后第一周VAS疼痛评分的每日变化如图2所示。三组患者VAS疼痛评分下降程度相似,仅有微小差异。术后第4天,PCA组的VAS评分显著高于其他两组(p=0.026),第5天疼痛评分各组差异处于临界范围(p=0.076)。在术后第6天,PCA组VAS评分降至NA组水平,但两组的VAS评分均显著降低 (p=0.0471)。术后伴随的持续疼痛,在术后第3天停止自控镇痛组有4例,术后第4天针刺组3例,术后第5天针刺组1例。

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AC组的亚组分析显示,术前针刺组与未针刺组(术后第1天p=0.438,术后第2天=0.695)术后第1、2天的VAS评分差异无统计学意义(图3)。

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手术效果

手术效果在出院当天进行评估,总结见表2。AC组中有26名患者(68.4%)的术后疼痛得到完全缓解或有很大改善,而PCA组和常规止痛组缓解率分别为51.9%和37.5%(p=0.024)。当采用卡方检验和Fischer精确检验进行个体比较时,AC组和PCA组之间的结果p值为0.192,AC组和NA组之间的p值为0.0082。这些结果显示AC组比常规镇痛组有更好的结果。在三组患者中,“适度改善”和“较差”的结果没有显著差异。AC组中只有一名患者在针刺开始前因无法忍受疼痛而在治疗过程中接受了哌替啶止痛(25 mg肌肉注射)。4例患者因为顽固性疼痛在停止自控镇痛后接受了针刺镇痛。表3比较了三种止痛方法的特点。

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术后并发症

AC组未发生重大并发症(出血、感染或头晕)。但是有2名患者因害怕针刺而要求改为其他方式止痛。

讨论

本研究比较了针刺、常规止痛药物(口服对乙酰氨基酚/非甾体类抗炎药和哌替啶)和PCA辅助镇痛控制脊柱退行性病变开放手术后疼痛的效果。最重要的发现是,针刺和其他两种控制疼痛的方法同样有效。术后第1天和第2天三组之间的VAS评分下降程度没有显著差异。在接下来的6天里,三组的疼痛评分基本相似,只是术后第4天PCA组的疼痛评分略高于其他两组。有趣的是,接受针刺治疗的患者手术后腰痛完全缓解或明显改善的比例较其他两组更多。

本次研究中的三组疼痛控制方案和手术方式的不同使镇痛结果比较复杂化(例如,对所有患者使用数量未知的非甾体抗炎药,以及不同类型手术使用的镇痛方法差异)。尽管如此,针刺比其他两种方法获得了更好的止痛效果,既没有阿片类药物或非甾体抗炎药的副作用,也比PCA的成本更低。针刺已经被证明是安全的且没有明显的不良反应。对于接受脊柱手术的患者来说,术后镇痛往往是一个挑战。因此除了常规的止痛药外,康复治疗通常还包括理疗、按摩、运动、草药和针刺等补充疗法。然而,这些补充疗法在改善术后疼痛控制方面的有效性还没有明确的论据。

针刺在治疗各种原因引起的疼痛方面越来越受欢迎,特别是下腰痛。Xiang等人进行了一项系统的综述和meta分析,结果显示针刺比假针刺或止痛剂注射更能立即缓解疼痛。然而作者表示,需要更多具有严格设计和方法的研究来证实这一观点。另一方面,针刺可能有减少阿片成瘾的好处。Lin等人在一项旨在研究术前电针对术后疼痛和阿片类药物相关副作用影响的研究中显示,低频电针和高频电针都可以减轻下腹部手术患者术后的疼痛和相关药物的副作用。一项随机对照研究发现,耳部针刺减少了全髋关节置换术后自控镇痛中阿片类药物的使用量。此外在一项包括2391名患者的39项随机临床试验的meta分析中报道,针刺显著延后了全膝关节置换术后阿片类药物的使用时间,第一次PCA的时间为20.84至71.50分钟。此外,一项系统回顾和meta分析发现,在缓解癌症相关疼痛方面,针刺加药物疗法比传统药物疗法更有效;然而作者认为这一结果不免因数据质量不高而说服力有所折扣。

针刺在经济效益方面有显著优势。一个PCA疗程的总费用约为300美元,而针刺的总费用仅为30美元左右。针刺的这种成本效益也与其他研究一致。在一项包括7项关于针刺治疗慢性疼痛的成本效用分析和1项成本效果分析的系统综述中,阐明了每获得一个质量调整的寿命年的成本低于英国国家健康与临床卓越研究所通常引用的“支付意愿”阈值。在另一项关于膝关节骨关节炎非药物治疗的成本-效果分析中,当分析限于高质量的研究时,针刺被认为是最具成本效益的选择。此外Lim等人在2018年发表的一份研究中表示针刺因其不良反应少、成本效益高,是治疗下腰痛最常用的非药物止痛技术之一。一项来自美国健康信息与分析中心的研究发现,针刺可以为每个偏头痛、心绞痛、严重骨关节炎和腕管综合征患者分别节省35480美元、32000美元、9000美元和4246美元。因此,似乎通过使用针刺可以为患者省钱并取得良好的镇痛效果,而不会出现与传统镇痛方法相关的不良风险。

本研究对退行性脊柱疾病手术后使用针刺控制疼痛的研究结果在许多方面与以前使用针刺治疗下腰痛的研究结果相似。在对文献进行回顾后,Liu等人提出了自己的观点,结论是无论单独应用针刺还是作为常规疗法的辅助治疗,都能在短期内改善慢性下腰痛,但仍需要提高相关研究内外证据的有效性。Furlan等人回顾了治疗颈部和下腰痛的补充疗法和替代疗法的研究,并报告说明补充疗法和替代疗法对立即或短期疼痛控制都有效,但仍需要对这些方法进行更严谨的研究。

中西合璧述评

2003年,世界卫生组织批准针刺可用于下腰痛的术后疼痛控制。越来越多的证据表明,针刺可以有效地减少阿片依赖,避免阿片类药物成瘾。本研究扩展了这些发现,并进一步表明对于接受基础剂量和自控剂量吗啡治疗的患者,针刺在控制退行性腰椎手术后疼痛方面与PCA一样有效。综上所述,针刺可能在术后恢复期取代阿片类药物,并可能有助于实现减少阿片类药物依赖的最终目标。

此研究结果表明,对于腰椎退行性病变开放手术术后的镇痛方法来说,针刺与自控镇痛、口服镇痛药物相比具有相等的镇痛效果。由于本研究的方法学问题,其与传统止痛法和患者自控止痛法相比的有效性尚未确定。需要大型、多中心、严格对照的实验,才能最终确定针刺是否在缓解这一患者群体中的疼痛方面起作用。这项研究有几个缺陷。首先,这是一项带有该设计固有潜在偏见的回顾性研究。其次,这是一项单中心研究,因此结果可能不适合其他地区医院、患者或针刺从业者。第三,一些针刺患者既往曾服用非甾体抗炎药和哌替啶,这会导致评估针刺在这些患者中的获益更加困难。

对于缓解术后伤口疼痛,针刺治疗与口服镇痛治疗、自控镇痛治疗等方法相比具有不错的镇痛效果,而且副作用少,费用低,若临床患者可耐受,不失为一种合适选择。然而,同时应意识到针刺对于少部分患者的不适应性,此外,对于针刺用于术后镇痛有效性的评价仍需要更多探究。 

编译:尹天泽  

述评:许华  

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