颈动脉血流动力学指标变异度联合被动抬腿试验预测剖宫产术患者腰麻后SHS的准确性

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第10期

腰麻是目前剖宫产术常用的麻醉方式，腰麻后仰卧位低血压综合征(SHS)是其常见的并发症，国内研究表明其发生率约30%[1]。SHS会导致一系列不良反应，包括恶心呕吐、晕厥、胎盘低灌注，甚至会造成胎儿缺氧和酸中毒，危及母儿安危。目前预测剖宫产术患者腰麻后SHS的方法较多，但考虑到剖宫产术的简便性以及孕妇肥胖、组织水肿等特点，有创操作如置入中心静脉导管或动脉导管，不适用于ASA分级Ⅰ或Ⅱ级孕妇。被动抬腿试验(PLR)是临床常用的容量状态评估方法，通过让下肢静脉血液迅速回流而短暂性增加回心血量，特点是安全性高、重复性好、干扰因素少等，且并不增加实际液体负荷[2,3]。颈动脉超声是一种无创预测容量状态的技术，颈动脉具有管径粗、位置浅表、超声图像显示清晰等优点，且可以避免因妊娠子宫压迫下腔静脉引起的超声评估误差。研究表明，颈动脉超声多普勒流速测定可以评估PLR伴随的血流动力学变化，孕妇PLR后颈动脉血流动力学变化越大，提示血容量相对越低[4]。本研究拟评价颈动脉超声测量的血流动力学指标变异度联合PLR预测剖宫产术患者腰麻后SHS的准确性，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准(ky2020-012)，并与患者签署知情同意书。本研究为前瞻性队列研究，选择本院2020年5至2020年9月行择期剖宫产术患者64例，年龄18~40岁，BMI 18~30 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，孕37~42周，产科超声检查显示为单胎。无严重心血管疾病史，如先天性心脏病、冠心病、心律失常等，无糖尿病、自主神经病、精神疾病史，产科超声检查示新生儿估算体重≥2.5 kg，无椎管内麻醉禁忌(循环不稳定、完全性前置胎盘、凝血障碍、对局麻药过敏、穿刺部位感染)。产期使用镇静药物者排除本研究。

术前常规禁食禁饮。入室后面罩吸氧(氧流量2 L/min)，常规监测SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。利用自动床将患者躯干抬高45°，下肢置水平位，采用超声测量颈动脉直径(D)、血流速度时间积分(VTI)和血流量(CBF)：将vivid超声探头(8~12 Hz，GE公司，美国)置于右侧颈部，超声探头在短轴平面寻找到右颈总动脉，再旋转探头90°至长轴切面显示颈总动脉球，颈动脉球近端1 cm测量D(垂直于血管壁内膜之间的距离)，在血管中段使用频谱多普勒测量血流流速曲线速度时间积分，单次脉冲波下描记曲线计算VTI，颈动脉CBF通过超声软件计算。PLR：将患者下肢抬高45°，躯干放平，持续2 min，随后超声再次测量上述指标。测量及数据采集由同一位超声检查操作经验丰富的麻醉医生完成。

患者建立静脉血管通路，常规静脉输注复方氯化钠溶液10 ml·kg-1·h-1。取左侧卧位，在L3，4腰椎间隙进行穿刺，蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因15 mg，注射时间20 s。所有腰麻操作均由同一位经验丰富的麻醉医生完成。麻醉后由助手协助患者平卧位，每2 min测量1次SBP、DBP、HR。当发生SHS[上肢SBP下降30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或下降至80 mmHg以下[5]]时加快补液速度，若SBP<80 mmHg时静脉注射去氧肾上腺素50 μg或麻黄碱15 mg；若HR<60次/min时静脉注射阿托品0.5 mg；若SBP<80 mmHg且HR<60次/min时静脉注射麻黄碱15 mg；必要时倾斜手术床或向左侧推托腰部避免严重低血压的发生。蛛网膜下腔给药后5~10 min针刺感觉阻滞平面达到T6后开始手术，若未达到T6水平或高于T4水平者予以剔除。根据是否发生腰麻后SHS将患者分为SHS组和非SHS组(NSHS组)。

于PLR前(T0)、PLR后2 min(T1)和腰麻后5 min(NSHS组)/发生SHS时(SHS组)(T2)记录SBP、DBP和HR，于T0和T1时超声测量颈动脉D、VTI和CBF，并计算上述指标PLR前后变异度：ΔD、ΔVTI和ΔCBF[(T1时测定值-T0时测定值)÷ T0时测定值×100%]。整个试验过程中，患者及麻醉医生均不了解分组情况。

采用SPSS 19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。采用双变量Pearson相关分析SHS组ΔD、ΔVTI和ΔCBF与腰麻后SBP的相关性。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价ΔD、ΔVTI和ΔCBF联合PLR预测腰麻后SHS的准确性，并确定各参数最佳临界值，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

4例患者因感觉平面未达T6被剔除。SHS组28例，NSHS组32例。2组患者年龄、BMI、ASA分级、孕周、术前Hb、禁食水时间以及胎儿双顶径、头围、估算体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1

两组产妇一般情况及胎儿情况的比较

与T0时比较，T1时2组VTI、CBF升高(P<0.05)，SBP、DBP和HR差异无统计学意义(P>0.05)，SHS组D升高(P<0.05)，T2时SHS组SBP和DBP降低，HR升高，NSHS组DBP降低(P<0.05)；与NSHS组比较，SHS组T1时D和CBF升高，T2时SBP和DBP降低，HR升高(P<0.05)。见表2。

表2

两组患者各时点血流动力学指标和颈动脉血流指标的比较(±s)

注：与T0时比较，aP<0.05　与NSHS组比较，bP<0.05　"-"表示未测定

与NSHS组比较，S组ΔD和ΔCBF升高(P<0.05)，ΔVTI差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3

两组患者颈动脉血流量指标变异度的比较(%，±s)

、

注：与NSHS组比较，aP<0.05

SHS组ΔVTI和腰麻后SBP呈负相关(r＝-0.539，P<0.01)，ΔCBF和腰麻后SBP呈负相关(r＝-0.475，P<0.05)，ΔD和腰麻后SBP无相关性(P>0.05)。ΔD、ΔVTI和ΔCBF联合PLR预测剖宫产术患者腰麻后SHS的ROC曲线分析结果见表4。

表4

ΔD、ΔVTI和ΔCBF联合PLR预测剖宫产术患者腰麻后SHS的ROC曲线分析结果

讨论

PLR是一种前负荷重分布手法，可模拟液体扩容，仅需利用自动床即可完成，通过抬高下肢可逆性地增加循环中的血液量，可导致短暂的血流动力学变化，且其不受自主呼吸影响，故可用于评估孕妇的容量状态。Zieleskiewicz等[6]研究表明，床旁超声测量孕妇PLR前后主动脉VTI变化值可作为预测腰麻后低血压的指标。本研究结果表明，2组PLR后颈动脉血流动力学指标升高，提示体位改变可引起相应血流动力学的变化，这可能是由于PLR后回心血量增多、心排血量增加，从而进一步导致颈动脉D和CBF增加。研究表明，颈动脉血流指标可作为血流动力学稳定者心输出量的替代指标[7]，该研究认为心脏前负荷的变化和心输出量的变化可直接转化为颈动脉血流的变化，本研究结果显示SHS组PLR前后颈动脉血流动力学指标发生变化，进一步证实了该结论。本研究还发现，SHS组ΔD和ΔCBF高于NSHS组，且ΔVTI和ΔCBF与腰麻后SBP呈负相关，提示容量不足的孕妇可能更容易受到体位变化的影响，颈动脉血流动力学指标变化程度更大。

本研究参照文献[5]制订SHS的判断标准。ROC曲线是评价某指标诊断效能的有效方法，ROC曲线下面积越大，说明指标诊断准确性能越高，临床可接受的预测效能为>0.7[8]。本研究结果显示，PLR后颈动脉ΔD、ΔVTI和ΔCBF联合PLR预测腰麻后SHS的ROC曲线下面积分别为0.873、0.681和0.846，表明颈动脉ΔD和ΔCBF联合PLR均可作为预测剖宫产术患者腰麻后SHS的可靠指标，而ΔVTI不能作为预测SHS的指标。

Marik等[9]研究表明，颈动脉ΔCBF可预测血流动力学不稳定患者的容量反应性，ΔCBF预测容量反应性的最佳临界值为20%，灵敏度和特异度分别为94%和86%，该研究还发现有反应者PLR后颈动脉D较无反应者显著增加，但该研究并未进一步探讨颈动脉D预测容量反应性的最佳阈值。另一项研究发现，行机械通气的患者颈动脉D在扩容前后的变化值，与血流动力学指标(MAP、PPV)的变化有显著相关性[10]。本研究结果显示，超声测量PLR后颈动脉ΔD和ΔCBF联合PLR均可预测剖宫产术腰麻后SHS的发生，且ΔCBF的ROC曲线下面积大于ΔD，这表明ΔCBF联合PLR预测剖宫产腰麻后SHS的准确性高于ΔD联合PLR，然而后者的灵敏度和特异度较高。

本研究存在一定的局限性：①本研究未做补液试验，不能确定PLR前后颈动脉ΔD和ΔCBF能否预测容量反应性；②虽然颈动脉超声测量可以精确到0.1 mm，但是测量造成的误差仍不可避免；③本研究在必要时倾斜手术床或向左侧推托腰部以避免严重低血压的发生，此操作会影响麻醉后记录的血压值，可能造成研究偏倚。

综上所述，超声测量的颈动脉ΔCBF和ΔD联合PLR可作为预测剖宫产术患者腰麻后SHS的可靠方法，且ΔCBF联合PLR准确性更高。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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