俯卧位通气的有效性评估以及启动、停止时机等相关问题

本文由“麻醉微学堂"授权转载

01

启动时机

一般认为类似于非COVID-19患者，在ARDS较早阶段(如最初4-12小时)实施俯卧位通气更可能有益。其在ARDS较后阶段氧合发生恶化时的益处还不太清楚。这是基于PROVESA（Guérin C. N Engl J Med 2013; 368:2159.）和其他试验（Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1233.）的观察结果：早期开始俯卧位通气最有效，同时也是基于生理学原理：萎陷的肺泡在ARDS急性渗出期最容易复张。

 02

通气策略

俯卧位有创机械通气的方法与仰卧位通气时相似。对于ARDS患者，通气策略通常采用小潮气量通气(low tidal volume ventilation, LTVV)，并且类似于仰卧位通气ARDS，尚未确定最佳PEEP设置。

俯卧位很少与其他通气模式联合使用，例如NIV和高频通气，也很少联合提高氧合的疗法，例如一氧化氮吸入和ECMO，但有几篇病例报告称联用有效。

患者取俯卧位后，气道峰压和平台压立即增加，但通常会逐渐下降。最初压力增加可能与胸壁顺应性下降及分泌物流动有关，随后压力下降可能是由于肺泡逐渐复张。

 03

监测

俯卧位通气不需要额外监测，不过在患者取俯卧位后，大量肺部分泌物可能会引流到气管插管内，因此应更频繁地评估患者是否需要气管内吸痰，在部分患者中该现象非常明显。

心电图导联需置于患者背部。

其他都是常规监测项目，例如中心静脉压。

 04

喂养

转为俯卧位后，可以继续肠内管饲和常规的口腔及皮肤护理。但俯卧位通气时进行肠内喂养可并发呕吐和/或胃残留量增加。为了尽量减少这些并发症，我们倾向于在俯卧位时谨慎进行肠内喂养，包括取合适的体位(患者头部稍微抬高)、监测及酌情使用促胃动力药。

一项研究（Reignier J. Clin Nutr 2010; 29:210.）纳入了69例俯卧位通气的患者，评估了以下方案的效果：给予连续喂养，喂养速率每6小时增加25mL，同时将床头抬高25°并预防性使用红霉素(250mg，静脉注射，每6小时1次)。结果显示，这种方案能够更快地调整至目标营养量，而不增加胃残留量、呕吐或呼吸机相关肺炎。恢复至仰卧位之前，应暂时停止管饲，并将患者的胃排空。

 05

镇静

所有进行俯卧位通气的患者都要增加镇静，有些需要肌肉松弛药。在重要的随机试验PROSEVA中，相比于仰卧位组，俯卧位通气组有更多患者接受神经肌肉阻滞(91% vs 82%)。

 06

操作

大多数操作是在仰卧位进行，但有专家成功在俯卧位通气时实施支气管镜操作。如果计划将患者转运至影像科或其他科室，也应取仰卧位。

 07

持续时间

尚不确定俯卧位通气的最佳持续时间。类似于非COVID-19患者，通常提倡在24小时内尽量长时间俯卧位通气，即每日12-16小时。

大多数研究采用反复多次俯卧位通气，一日持续6-8小时，或者采用长时间俯卧位通气，一日持续17-20小时，两种方式的结果相似。  PROSEVA是唯一一项显示俯卧位通气可降低重度ARDS患者死亡率的随机研究，其中每日平均俯卧位时间为17小时，每位患者俯卧位通气总次数平均为4次。研究期间俯卧位通气持续最长28日。停止俯卧位通气的指征是：上一次俯卧位通气结束后氧合持续改善(PaO2:FiO2≥150mmHg，FiO2≤0.6，PEEP≤10cmH2O)，且持续至少4小时。

我们认为，尽量减少重症患者的翻身频率可减少并发症。基于PROSEVA研究的数据，我们倾向于维持俯卧位通气较长时间(每日18-20小时)，期间可以根据护理和干预需求变换体位。若患者的氧合改善，或者出现急症、需要长时间干预或手术时，可停止俯卧位通气。

应协调好将患者置于俯卧位和仰卧位的时间，要在人手最充足时翻转患者，以促进俯卧位患者的安全，也有助于周围其他患者也由这些床旁工作人员翻转。

 08

停止俯卧位通气

尚不清楚停止每日俯卧位通气的最佳时机和标准，应根据个体情况确定。我们采用有益于非COVID-19相关ARDS患者的类似标准。例如，若满足以下任一条件，可停止俯卧位通气：

▲ PaO2:FiO2比值≥150mmHg、FiO2≤0.6且PEEP≤10cmH2O，且在末次俯卧位通气结束后维持至少4小时。某些医生会对比俯卧位通气结束时与置于仰卧位后4小时的PaO2、PEEP和FiO2，但尚不清楚做此比较的最佳时机。

▲ 俯卧位通气无效。我们将俯卧位通气有效定义为：气体交换持续改善(如呼吸机设置稳定时PaO2>10mmHg)，或有肺泡复张证据(如肺顺应性增加，这是基于特定潮气量时平台压下降)。

 09

效果评估

我们认为有效的指标为：气体交换持续改善，例如呼吸机设置保持不变的情况下，PaO2>10mmHg；或者有证据表明肺泡复张(例如潮气量一定时平台压下降，表明肺顺应性增加)，但呼吸机诱发肺损伤风险没有增加。通常在首次尝试的头1小时内就会出现效果，但可坚持更长时间(如12-18小时)以确保有效，前提是患者无危及生命的低氧血症。注意，如果俯卧位通气失败，例如患者的气体交换或呼吸力学无变化、气体交换恶化或心血管状态恶化，应恢复仰卧位，采用其他方法提高氧合，例如ECMO。  

参考文献（部分）：

1.Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159.

2.Mancebo J, Fernández R, Blanch L, et al. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1233.

3.Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al. Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position. Clin Nutr 2010; 29:210.