【骨麻征途】延长区域麻醉后感觉阻滞持续时间的方法

编译：夏天昊； 点评：何星颖

海军军医大学附属长征医院

随着门诊手术逐年增加，区域阻滞日益普及。与全身麻醉相比，区域阻滞可以提供满意的手术麻醉及术后镇痛，避免阿片类药物所致的不良反应，有助于提高患者术后恢复质量。区域阻滞镇痛效应如能维持术后24小时是比较理想的状况，但是由于局麻药固有的药理特性，单次注射时区域麻醉的持续时间难以达到该时限。如何添加佐剂或进行药理学修饰以延长局麻药作用持续时间，一直是临床研究关注点。本次带来《Current Opinion in Anesthesiology》刊发的一篇综述，介绍延长局麻药作用时间的有关技术和佐剂。

为了确定在门诊环境中延长区域麻醉的方法成功与否，需要就何为理想的区域麻醉达成共识：单次注射的阻滞时间取决于局麻药本身的药理性质。理想的区域麻醉其时长既要满足术后镇痛，也要符合出院标准，还要实现早期活动的目标。

表1 门诊区域麻醉活动目标和出院标准

具体的镇痛持续时间尚且没有最佳答案，不过医患都期望其尽可能长还不影响活动和出院。因此，除脊髓麻醉外，作者拟定需要约24小时的充分阻滞持续时间，并且24小时后残留的镇痛效果仍可接受。由于24小时持续阻滞的目标远高于传统局麻药的固有持续时间，所以人们尝试各种方法来延长单次注射局部麻醉的作用持续时间。

延长区域麻醉作用时间的方法

表2 延长区域麻醉时效的方式汇总

门诊环境下的连续阻滞技术

通过在周围神经、神经丛或筋膜平面附近插入经皮导管来提供连续的周围神经阻滞。神经周围导管连接到电子泵或弹性泵，按照程序可连续和/或根据个人需求释放局麻药。

连续导管技术有效延长镇痛持续时间，并提供适应个体需求的灵活术后疼痛治疗。但是导管脱位和感染的风险无法避免，还会增加各种护理以及材料维护成本。并且患者身上的导管、泵和储液器会妨碍早期活动，还有可能导致长时间的运动和感觉阻滞，并且增加了患者住院费用以及需要更高的人员管理成本来处理其不良反应。

佐剂

佐剂可与局麻药一起经神经周注射或静脉给药，以影响随后阻滞的药理学特征，并与局麻药协同作用，以帮助提高局部阻滞的效果。

佐剂与局麻药相互作用的机制尚不完全清楚，佐剂对局麻药的叠加或协同作用也存在不确定性。为了延长单次注射区域麻醉的持续时间，研究了各种药理学类别的佐剂，其中包括地塞米松、右美托咪定、可乐定、肾上腺素、阿片类药物和硫酸镁。

表3 临床实践中常用的佐剂

将不同的给药途径包括全身、神经周围和局部注射纳入研究，在所有佐剂中，地塞米松和右美托咪定对单次注射周围神经阻滞最有效。

地塞米松是一种长效糖皮质激素，用于神经周围给药剂量为1至10 mg。在一项Meta分析中，地米与短效或中效局麻药神经周围注射时显示镇痛的平均持续时间延长4 小时，与长效局部麻醉剂注射时延长8小时。尽管当前文献支持神经周围注射地米的安全性良好，但其仍是超适应症使用。另外，地米静脉给药也会导致区域麻醉的相当长的时间，非常接近神经周围应用，因此是一种可行但效果稍差的替代方案。

在一项Meta分析中，右美托咪定与局部麻醉剂神经周围给药时，臂丛神经阻滞的镇痛持续时间延长了3-4.5小时。神经周围给药最佳剂量是50-60mg。右美显示出了理想差异阻滞，即延长了感觉阻滞的持续时间而不延长运动阻滞。与神经周围给药途径相比，接受肌间沟臂丛神经阻滞的患者静脉内给予右美导致与地米类似的镇痛时间延长。

据推测，两种或多种佐剂的同时给药可能对有效镇痛的延长显示出有益的协同和/或相加作用。在最近的一项研究中，接受肌间沟道臂丛神经阻滞的患者静脉联合使用地米和右美可将有效镇痛持续时间延长至 66 小时。不过仍需进一步的研究来证实两种或多种佐剂联合外周区域麻醉的疗效。

由于缺乏足够的数据，电解质如硫酸镁或氯化钾对周围神经阻滞镇痛持续时间的影响尚不确定。需要注意的是，除肾上腺素外，大多数佐剂的神经周围注射未获批准，并且仍然是一种超说明书给药途径，需要进行个体风险效益评估。

缓释局麻药

近年来，为了增加局部麻醉的固有作用时间，使术后镇痛持续时间至少达到24小时，研究者开发出了具有缓释药代动力学的制剂：布比卡因脂质体，一种新型的局部麻醉药制剂，它是布比卡因的多囊脂质体给药系统。进入体内后，随着某一囊泡的破裂，布比卡因只从破裂的囊泡中释放，但整体的囊泡仍然保持原状，由于不同囊泡破裂的时间不同，从而可以始终如一地提供安全浓度的布比卡因及长时程的镇痛作用。

不过来自Meta分析的高质量证据表明脂质体布比卡因没有临床相关的镇痛或功能益处（Meta分析显示，脂质体布比卡因和普通布比卡因在术后24和72小时的疼痛评分只有很小的差异。），并且不支持将脂质体布比卡因作为临床使用的适应症。此外，由于药物赞助，大量现有研究预计会显示出潜在的偏倚结果。

结论

佐剂是目前延长门诊手术区域麻醉作用时间的最佳选择。有良好的临床证据支持，地塞米松是最有效的佐剂，其次是右美托咪定，两者均具有良好的安全性。然而，若区域麻醉阻滞的理想持续时间为术后24小时，使用任何一种佐剂都无法实现。布比卡因脂质体的临床效果仍远远落后于预期，因此并不推荐使用。连续神经阻滞和导管技术可以有效延长区域麻醉，但在阻滞过程、术后护理和后勤问题处理方面成本效益较低。

骨麻征途的点评

循证医学和临床实践均显示区域阻滞能够实现阿片类药物节俭，优化围术期镇痛。但术后中重度疼痛持续时间与单次区域阻滞持续时间的不匹配，仍旧是临床不争的事实。因此，在局部麻醉技术的基础上复合应用辅助药物，主要方式包括静脉内或神经周围同步注射一种或多种药物，日益成为一种充满吸引力且简便易行的延长区域阻滞时效策略。从最初的神经周围注射肾上腺素，到当前各种新型局部麻醉辅助方案中，随着安全性证据持续积累，地塞米松和右美托咪定被证明能够显著改善区域阻滞持续时间。但是，右美托咪定有致心动过缓、低血压和过度镇静等副作用，地塞米松可致血糖增加，理论而言均不符合理想局部麻醉辅助治疗的所有标准。鉴于与局部神经和肌肉损伤相关的问题，以及缺乏一致的证据表明神经周围给药途径优于全身给药途径，术后中重度疼痛患者超说明书全身使用地塞米松作为佐剂时，新近研究建议剂量为0.1-0.2 mg.kg-1。至于另一类新型的长效局麻药——布比卡因脂质体，由于高质量临床研究和meta分析结果未能证明其临床优效性，尚不能成为理想的区域阻滞时效延长剂。

编译：夏天昊

点评：何星颖 

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）  

醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏