早期气管切开术与晚期或无气管切开术对非神经损伤成年患者的影响

2023-01-10 12:08

在我们的系统评价中，评估早期气管切开术与晚期或长期插管对非神经损伤危重患者的影响，我们没有观察到总体死亡率降低。

非神经损伤机械通气危重成年患者气管切开术的最佳时机尚不确定。我们对随机对照试验进行系统回顾，以评估早期与晚期气管切开术或延长插管对这一人群影响。

数据源：

我们MEDLINE、Embase、CENTRAL、CINAHL 和 Web of science 数据库中搜索了成人早期气管切开术（<10 天插管）与晚期气管切开术或延长插管的随机对照试验。

数据选择：

我们选择了比较早期气管切开术（定义为在插管后不到 10 天进行）与晚期气管切开术（在插管第 10 天或之后进行）或长期插管和非神经损伤患者未进行气管切开术的试验。主要结局是总死亡率。次要结果包括呼吸机相关性肺炎、机械通气持续时间、ICU 和住院时间。

数据提取：

两名审稿人独立筛选引文、提取数据、评估偏倚风险以及推荐分级、评估、开发和评估的分类。

数据综合：

我们的搜索策略产生了 8,275 次引用，其中包括九项试验 ( n = 2,457)。与晚期气管切开术或延长插管相比，我们没有观察到早期气管切开术对总死亡率的影响（风险比，0.91，95% CI，0.82–1.01；I 2 = 18%）。我们的结果在所有亚组分析中都是一致的。在 ICU 和住院时间、机械通气时间、呼吸机获得性肺炎的发生率和并发症方面没有观察到差异。我们的试验序贯分析表明，我们对死亡率的主要分析可能效力不足。

结论：

在我们的系统回顾中，我们观察到，与晚期气管切开术或延长插管相比，早期气管切开术与总体死亡率的降低无关。然而，考虑到证据的确定性水平，我们不能排除临床相关的死亡率降低。需要精心设计试验来回答重要临床问题。

前言

气管切开术是 ICU 重症成人患者最常进行的外科手术之一。传统上，当患者插管超过 10-14 天时，就会进行干预。该手术的预期益处包括促进口腔和呼吸道卫生、提高患者舒适度、减少镇静药物的使用以及缩短机械通气时间。气管切开术并非没有风险，因为在这种干预期间或之后可能会发生局部出血、气胸、感染、喉返神经损伤和气道失控。许多人提倡早气管切开术，通常定义为在插管的前 10 天内进行的手术。然而，关于这种做法的临床益处仍然存在争议。已经研究了在机械通气时间延长的患者中早期气管切开术的使用，但对于实施手术的最佳时机尚未达成共识。由于所分析患者人群的差异和固有的适应症偏差，队列研究的结果差异很大。对混合 ICU 人群的系统评价并未显示早期气管切开术的结果有所改善，同时，一项针对神经损伤患者的系统评价显示了机械通气持续时间和死亡率方面的潜在临床益处。这些结果可以用证明需要延长机械通气的适应症来解释，这可以分为两个主要适应症：呼吸反射不当或呼吸衰竭。急性脑损伤患者通常需要延长插管时间，因为气道保护和反射在急性状态消退后可能会持续很长时间。相比之下，大多数呼吸衰竭患者通常只需要在疾病的急性期插管)。因此，早期效果与神经重症患者相比，非神经损伤患者的气管切开术可能有所不同。我们对随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，以评估早期气管切开术这一特定患者人群中疗效和安全性。

结果

死亡

所有试验均提供死亡率数据。用于评估死亡率的时间点在随机分组后 60 天到 873 天不等。早期气管切开术组分析的 1,227 例患者中有 532 例 (43%) 死亡，分配到对照组的 1,230 例患者中有 583 例 (47%) 死亡。我们没有观察到两组之间的死亡率降低（RR，0.91；95% CI，0.82–1.01；九项试验；n = 2,457）（图 3）。这些结果与我们的亚组分析一致（图 4). 患者人群类型的亚组分析显示，在神经损伤患者少于或等于 25% 的混合重症人群的五项试验中，对死亡率没有影响（RR，0.94；95% CI，0.86–1.02；n = 2044) , 以及在神经损伤患者为 0% 的四项试验中 (RR, 0.78; 95% CI, 0.52–1.16; n = 413) ( 27–29 , 31 ) 。总体而言，我们主要结果的证据质量中等。我们的主要结果的 TSA，RR 降低 9.3%，使用早期气管切开术组或实验组的全因死亡率为 40.9%，晚期气管切开术或延长插管组或对照组为 45.1% . 它表明我们的分析可能不够有力，正如 Z 曲线所建议的那样，在N处或之前没有穿过P =0.05 值。

ICU 和住院时间

来自三项试验的数据被纳入 ICU 住院时间的荟萃分析。我们观察到 ICU 住院时间（MD，–5.54 天；95% CI，–14.01 至 2.93；极低证据；三项试验；n = 369；极低确定性证据）和住院时间（MD， 1.20 天；95% CI，–2.45 至 4.85；两项试验；n = 260；低确定性证据）（图 5 ）。另外两项试验报告了住院时间结果的中位数和范围，这表明两组之间没有差异。

机械通气的持续时间。

根据四项试验的数据，我们观察到机械通气持续时间没有差异（MD，–2.24 天；95% CI，–8.83 至 4.35；四项试验；n = 997；低质量证据）（图 5）。这些结果不受死亡率评估时间或人口类型的影响。低偏倚风险的试验与无效果一致（MD，–0.43 d；95% CI–3.50 至 4.36；三项试验；n = 887）。由于气管切开术是在所有患者入院后 5 天内或更短时间内进行的，因此无法根据早期气管切开术的时间进行亚组分析。

呼吸机获得性肺炎。

在八项试验中评估了呼吸机获得性肺炎的发生率。总体而言，我们观察到对呼吸机获得性肺炎的发生率没有影响（RR，0.89；95% CI，0.72-1.10；八项试验；n = 1,562；低质量证据）（图 5）。定义因试验而异，有 6 项试验定义了结合临床症状、放射学异常和肺分泌物培养阳性的阳性诊断，还有1项试验使用大于 6 的简化临床肺部感染评分。这些结果在所有亚组分析中都是一致的）。

生活质量和功能结果。

三项试验评估了生活质量和/或功能结果。在一项试验中，报告第 60 天和第 60 天患者自我报告的舒适度、第一次从床上转移到椅子的时间、第一次经口进食的时间以及语言恢复的时间这些评估包括的患者数量有限（早期气管切开术组 23 名患者和晚期气管切开术组 21 名患者组），真正的差异没有经过统计评估。在第 28 天或第 60 天时，观察到从床上转移到椅子、经口进食和言语恢复的时间没有差异。在另一项试验中，报告了在第 90 天仍存活的患者的生活质量。生活质量评估基于经过验证的问卷，包括 36 项短期健康调查、健康相关生活质量、医院焦虑和抑郁量表以及事件影响量表。其他功能性结果包括恢复口服营养、从床到椅子转移的时间和肌肉力量。早期进行气管切开术的患者从床上转移到椅子上（66% 对 44%；P= 0.002) 并且在第 15 天比延长通气组的患者更早接受口服营养（83% 对 53%；P< 0.001）。在第 14、28、42 和 56 天由物理治疗师评估肌肉力量。无差异在任何评估时间点在两组之间发现。在长期随访（随机化后平均 873 天）中，两组之间在日常生活活动、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍或生活质量方面没有差异。最后，第三项试验报告了患者出院时的方向。早期气管切开术和晚期气管切开术转移到长期护理机构的比例没有差异观察组（39% 对 36%；P = 0.92）。

并发症

六项试验报告与外科手术相关的并发症。其中，五项试验报告了直接手术并发症，包括各种并发症，如小/大出血、造口感染、插管移位、气胸、皮下气肿、气管食管瘘和气管撕裂。一项试验将造口炎症作为一种手术并发症，但由于其高度主观性而未被考虑。间接手术并发症，如喉气管并发症，包括杓状软骨或声带活动异常、肉芽肿和水肿以及气管狭窄，仅在一项试验中有报道。在图 5中可以找到次要结果汇总效果度量。

讨论

在我们的系统评价中，我们没有观察到与晚期气管切开术或长期插管相比，早期气管切开术可降低非神经损伤的危重成年患者的总体死亡率。但是，这是基于中等确定性证据，并且可能与 TSA 所建议的电源问题有关。我们还观察到呼吸机获得性肺炎的发生率、机械通气持续时间、ICU 和住院时间、生活质量相关结果和并发症没有获益。在我们的系统评价中，我们评估早期气管切开术对需要长时间机械通气的非神经损伤危重病人这一特定人群的影响。我们的研究旨在澄清先前在混合危重人群中进行的系统评价中报告的可变结果和异质性。尽管神经损伤患者由于气道反射减弱而需要延长通气支持是很常见的，但其他危重患者群体的长时间插管可能不太常见地解释为预期疾病急性发作后气道反射持续减弱。我们的结果与之前在混合危重患者中进行的大多数系统评价一致但与其他两个观察到早期气管切开术死亡率在统计学上显着降低的结果不一致。此外，最近一项比较早期和晚期气管切开术的系统评价结果发现，呼吸机获得性肺炎和 ICU 住院时间均显着减少。干预定义的差异（早期气管切开术的时机)，包括的试验数量和选择性患者人群可以解释这些与我们的发现的差异。虽然我们不能排除对死亡率的可能影响，但我们没有观察到对呼吸机获得性肺炎发病持续时间和机械通气持续时间的影响，这两种推测机制可以解释潜在的死亡率获益。与关注死亡率的试验相比，关注这两个结果的试验较少，因此出现 II 型错误可能性更大，这一事实可能解释这一点。只有三项试验评估生活质量结果，并且只有一项试验报告了对第 15 天从床到椅子转移和恢复经口进食的影响，从而排除对生活质量和功能结果的结论。因此，比较早期与晚期气管切开术或延长插管的进一步研究应评估长期的、以患者为中心的结果，例如患者出院时的方向、气管切开术拔管率、活动能力、肌肉力量、言语和口腔营养康复、生活质量、和长期残疾。更好地了解长期插管的危重患者的这些结果可以帮助临床医生评估功能预后、加强临床护理并优化医疗资源分配。我们的系统评价有几个优势。首先，它旨在针对需要长时间插管的特定重症人群，这不是由于气道反射减弱而是呼吸衰竭。我们评估了同样以患者为导向的临床相关结果，并在我们的分析中观察到较低的统计异质性。早期气管切开术的定义在大多数试验中是一致的，大多数试验是在机械通气的前 5 天内进行的。此外，为避免虚假的发现和解释，我们进行 TSA 以评估我们的主要分析是否基于足够的功效来评估潜在益处。然而，我们的系统评价也有一些局限性。首先，由于可用数据有限，我们无法进行所有亚组分析。我们也无法从两项已完成但未发表的临床试验中获得数据，这些临床试验招募了混合或重症患者。最后，尽管执行 TSA 是我们工作的方法论优势，但它表明我们的分析可能不够有力，需要进一步的临床试验以更好地了解早期气管切开术对非神经损伤患者死亡率的影响。

结论

在我们的系统评价中，评估早期气管切开术与晚期或长期插管对非神经损伤危重患者的影响，我们没有观察到总体死亡率降低。然而，考虑到证据的确定性，我们不能排除临床相关的死亡率降低。然而，目前的证据并不支持在这一人群中尽早进行干预有明显的好处。需要一项精心设计的大规模多中心试验来评估早期气管切开术对非神经损伤危重患者的影响，以了解干预的效果。

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