合并急性冠脉综合征老年患者限期脊柱外科手术的麻醉与围术期管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第10期

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：患者男性，年龄67岁，主因"车祸致腰背部疼痛1 d"入院。1 d前因车祸伤致使腰背部疼痛明显，活动受限，外院胸腰椎CT提示"T12-L1椎体压缩骨折伴脱位"。患者入院当天出现胸闷、胸痛，位于心前区，持续数小时伴大汗，急诊心电图示"下壁导联ST段明显压低"，cTnI水平升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予抗血小板、抗凝、调脂及改善心肌代谢治疗，期间患者双下肢逐渐出现疼痛、感觉过敏，触觉减退、麻木，双下肢肌力Ⅳ级。拟在全麻下行T12-L1后路椎板减压植骨融合内固定术。

(2)既往史：间断性活动后胸闷、胸痛病史半年，持续数分钟，休息后可缓解，未予正规诊治。高血压病史半年，最高可达180/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，未规律服药治疗，控制不详。2型糖尿病史10余年，规律口服二甲双胍(1 g/次，2次/d)，未规律监测血糖；陈旧性脑梗塞病史8年余，无后遗症；强直性脊柱炎病史数年，具体不详。

(3)术前诊断：T12-L1椎体骨折伴脱位；强直性脊柱炎；不完全脊髓损伤；冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死；高血压Ⅲ级，极高危；2型糖尿病；陈旧性脑梗塞；多处皮肤擦伤。

(4)体格检查：身高172 cm，体重80 kg，BMI 27.0 kg/m2，体温36.6 ℃，HR 88次/min，呼吸频率20次/min，血压137/74 mmHg。神志清晰，张口度可，头颈活动度可，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心脏听诊未及明显异常。脊柱生理弯曲欠佳，无侧弯畸形，以T12-L1椎体为中心腰椎棘突压痛、叩击痛，不向四肢放射，腰椎活动受限。双上肢及双下肢感觉、运动、血运未见明显异常。住院期间逐渐出现双下肢疼痛、感觉过敏，触觉减退、麻木，双下肢肌力Ⅳ级。

(5)实验室与辅助检查：血常规：Hb 132.90 g/L，C反应蛋白59.37 mg/L；凝血功能：PT 14.10 s，APTT 28.5 s，INR 1.27，FDP 18.29 mg/L，D-二聚体2.80 μg/ml；生化：白蛋白(ALB)35.35 g/L，总胆红素36.39 μmol/L，Na+ 134.30 mmol/L，K+ 3.93 mmol/L，血糖7.35 mmol/L，脑钠肽(BNP) 157 pg/ml；心肌酶：cTnI 0.02 ng/ml；心电图：窦性心律，扩展到后壁的下壁心肌梗塞的可能，T波异常；心脏超声：左室射血分数63%，左房增大(前后径38 mm)，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低；冠状动脉造影：冠状动脉右优势型，左、右冠状动脉起源正常，左前降支7段局限性狭窄95%，左旋支11段末闭塞，右冠状动脉1段末完全闭塞，造影结论：冠状动脉右优势型，冠状动脉三支病变；胸部CT：左肺尖多发钙化结节，双肺后部坠积性改变，冠状动脉钙化；双下肢深静脉彩超：左小腿肌间静脉血栓；胸腰椎X线：强直性脊柱炎征象；胸腰椎CT：T12-L1椎体压缩骨折伴脱位；胸腰椎MRI：不完全性脊髓损伤。

2．麻醉与手术情况

(1)术前评估：手术风险评估：中危手术(心血管不良事件发生率1%~5%)；手术为限期手术；麻醉风险评估：ASA分级Ⅳ级；心功能评估：Killip分级Ⅱ级，NYHA分级Ⅲ级；入院前可独自骑自行车，代谢当量可达5 METs；改良心脏风险指数(RCRI)：至少4项(缺血性心脏病、心力衰竭、陈旧性脑梗塞、糖尿病)，预测术后心因性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心搏骤停发生风险约11%；左小腿肌间静脉血栓形成，警惕血栓脱落风险；气道评估：通气及气管插管评估均未见明显异常。

(2)麻醉前处理：入室后予常规心电监测，无创血压145/75 mmHg，HR 89次/min，SpO295%。16G静脉留置针开放双上肢静脉血管通路。局麻下行右侧桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压155/78 mmHg，行动脉血气分析检查，连接Vigileo监测仪监测血流动力学变化。纯氧吸入，SpO2100%。诱导前静脉输注醋酸钠林格液及聚明胶肽液共500 ml，静脉注射氢化泼尼松20 mg、盐酸戊乙奎醚0.5 mg。

(3)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导前10 min静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯14 mg、舒芬太尼25 μg、罗库溴铵35 mg，控制呼吸，观察有创动脉压及HR，静脉注射去甲肾上腺素4 μg维持血压平稳，3 min后可视喉镜直视下完成气管插管，气管插管深度24 cm，听诊双肺呼吸音均等一致。诱导后CI 4.8 L·min-1·m2，每搏量变异度(SVV)4%，HR74次/min，有创动脉压139/61 mmHg。

(4)麻醉维持：采用静吸复合麻醉。麻醉维持：静脉输注丙泊酚3.0~4.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15~0.20 μg·kg-1·min-1，间断吸入七氟烷控制血压，每30~45 min静脉注射罗库溴铵15 mg ，静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1至手术结束前半小时，维持BIS值40~60。

(5)围术期管理：气管插管术后，血压有逐渐下降趋势，静脉输注去甲肾上腺素0.03 μg·kg-1·min-1维持血流动力学平稳，后逐渐减少用量直至停止。术中应用自体血回输技术，并据预估出血量提前输注去白悬浮红细胞2 U。术中维持CI 4~6 L·min-1·m-2，SVV始终在7%以下。术中血气分析结果见表1。

表1

患者术中血气分析结果

表1

患者术中血气分析结果

术中通气策略：容量控制模式，潮气量6 ml/kg，呼吸频率12~16次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，吸入氧浓度60%，流量2 L/min。容量管理：术中监测CI、SVV、尿量，目标导向容量管理联合静脉输注α1肾上腺素能受体激动剂维持血流动力学平稳，采用自体血回输技术。重要脏器保护方案：术中静脉输注右美托咪定控制HR，降低心肌氧耗；维持MAP(有创动脉压)70~110 mmHg，保证心、脑、肝、肾及组织灌注。血糖管理：第2次血气分析血糖较基础水平降低，考虑到禁食水及血液稀释作用，适量补充转化糖电解质100 ml。镇痛管理：采取多模式镇痛方案，舒芬太尼麻醉诱导，瑞芬太尼静脉输注，联合罗哌卡因切口浸润麻醉镇痛。患者存在急性冠脉综合征，不推荐使用非甾体抗炎药和环氧化酶2抑制剂。术后采用阿片类药物PCIA。

(6)手术过程：手术历时约115 min，麻醉时间150 min。术中输注晶体液1 000 ml、胶体液500 ml、自体血200 ml、去白悬浮红细胞2 U，总入量约1 900 ml，尿量400 ml，出血量400 ml。术毕由于气管插管刺激及疼痛，患者出现HR增快、血压增高，静脉注射舒芬太尼10 μg及右美托咪定10 μg，HR和血压下降，患者能遵指令动作、肌力恢复后拔除气管导管。送入麻醉恢复室观察。

3．术后管理与预后

(1)术后管理：待患者生命体征平稳，意识、肌力完全恢复后转送回外科病房。术后第2天随访，患者生命体征平稳，一般情况可，无胸痛、胸闷、喘憋等症状。实验室检查：WBC 13.26×109/L，Hb 73.0 g/L，ALB 20.25 g/L。遂静脉输注去白悬浮红细胞2 U及人血白蛋白，患者无不适主诉。术后第6天，患者诉情绪波动时偶感气促，无其他不适。实验室检查：WBC 5.75×109/L，Hb 87.3 g/L，ALB 24.71 g/L。继续输注去白悬浮红细胞4 U，患者生命体征平稳，后复查Hb 103.5 g/L，ALB 24.91 g/L。术后第7天，患者于午饭后出现胸闷、气短、喘憋，症状逐渐加重，遂转入心内科，心电图示：窦性心律88次/min；中度ST段压低；T波异常(可能前壁心肌缺血)，BNP 769 pg/mL，诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭，予双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善心肌代谢、限液、降心率等综合治疗。术后第8天，心电图示：窦性心律82次/min，不排除前壁心肌梗死；轻度ST段压低；T波异常(可能侧壁、下壁心肌缺血)。后经调整患者病情平稳后，于术后第14天行冠状动脉支架植入术，于左前降支狭窄处植入雷帕霉素药物支架2枚，术中操作顺利，生命体征平稳，术中术后患者无不适。

(2)预后：患者术后当天双下肢感觉活动可，疼痛明显消失，伤口引流可，切口敷料未见明显渗出。后持续卧床，嘱活动下肢避免深静脉血栓形成。期间患者伤口愈合较差，骨科会诊后嘱其控制血糖、定期换药。术后第21天，开始功能锻炼，可下床活动。术后第27天可每日下床行功能锻炼2次。术后第29天，患者恢复良好，伤口略有渗液，嘱定期换药，顺利出院。

二、讨论

1．术前评估

(1)急性冠脉综合征老年患者手术时机及术前风险评估

本例患者有多种合并症，均未正规诊治，且入院后出现急性非ST段抬高型心肌梗死，非心脏手术后心血管并发症风险极高[1]。患者为不完全性脊髓损伤，下肢症状逐渐加重，应尽早手术。根据2014年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会成人非心脏手术的心血管风险评估和管理指南[2]中推荐的评估方法，本例脊柱手术属于中度风险，在不考虑其他合并症的情况下，主要心血管不良事件(心血管相关死亡、心肌梗死、卒中)的发生风险可达1%~5%。而俯卧位会引起SV、CO降低，进一步导致血压下降，老年冠心病患者俯卧位下行腰椎手术可能会进一步增加主要心血管不良事件的发生风险[3]。

对于非心脏手术围术期心血管风险评估方法，2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南[4]中推荐有改良校正心脏风险指数(RCRI)[5]、美国外科质量提升计划-心肌梗塞或心脏骤停评估模型(NSQIP-MICA)[6]、NSQIP手术风险预测模型(ACS-SRC)[7] ，其中RCRI最为简单易行，且在国内外认可度最高[8]。本例患者据RCRI预测术后心因性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心搏骤停发生风险约11%。患者创伤前代谢当量可达5 METs，但目前处于制动状态。总体临床情况复杂，需外科医师、心血管科医师、麻醉科医师等多学科共同讨论最佳综合治疗方案，慎重考虑不同策略的风险、获益及预后。

(2)术前心脏评估及优化

患者出现急性冠脉综合征，评估外科伤势未危及生命，立即转心内科治疗。2016年ACC/AHA双重抗血小板治疗冠状动脉疾病患者管理指南更新[9]中建议有新发心肌梗死需行择期非心脏手术的患者，需等待4~6周，有近期经皮冠状动脉支架植入治疗(PCI)史的患者若在6周内行非心脏手术，心肌梗死、死亡、支架内血栓形成及需再次紧急血运重建手术等心血管不良事件风险增加，这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关。且该指南中提到若仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠状动脉血运重建。而本例患者在行冠状动脉造影术后发现冠状动脉三支病变，且达到支架植入标准，但考虑到患者腰椎需尽早手术，虽有心力衰竭但射血分数可达63%，属射血分数保留的心力衰竭。经多学科讨论及与家属共同商议后，决定暂不行PCI治疗。

立即启动术前心脏优化方案，根据2016年ACC/AHA双重抗血小板治疗冠状动脉疾病患者管理指南更新[9]进行导向药物治疗，予他汀类药物调脂稳定斑块、阿司匹林+P2Y12受体阻断剂双重抗血小板、低分子肝素抗凝、β肾上腺素能受体阻滞剂降低心肌氧耗及辅助改善心肌代谢治疗，监测并控制血压、血糖稳定，纠正电解质紊乱，维持内环境稳定，同时适当给予镇痛药物。患者经内科治疗约4周后，心电图ST段压低有所改善，cTnI水平正常，易损斑块已基本稳定，未见持续心肌损伤，患者自觉症状明显好转，创伤骨科会诊后，保留阿司匹林，停用P2Y12受体阻断剂1周后行腰椎手术。

2．术中管理

(1)术中血流动力学监测与容量管理

在术前心血管情况充分评估及优化基础上，以术中最大化提高心肌氧供及降低心肌氧耗，维持血流动力学平稳，预防心肌缺血为管理重点。因70%~80%冠状动脉血流灌注发生在心脏舒张期，HR增加1倍时，心肌氧耗增加超过1倍，因此应维持HR在正常至较低水平(50~80次/min)[10]。本例采取目标导向液体治疗，通过有创动脉压监测、Vigileo监测CI和SVV及尿量监测指导液体输注，联合目标导向容量管理及静脉输注α1肾上腺素能受体激动剂，维持MAP(有创动脉压)70~110 mmHg。

值得注意的是，围术期心肌梗死受镇静药物及麻醉药物的作用掩盖，往往症状不明显，而心电图监测又有其局限性，尤其是非ST段抬高型心肌梗死。本例患者心电监护导联均为Ⅱ导联，对前壁、侧壁、后壁等心肌监测效果较差，应同时行针对性强的胸导联监测，更易发现心肌缺血事件。有条件时，可进行术中经食道超声心动图监测，对心肌缺血更敏感，同时可行容量动态监测、心脏舒缩功能评估，患者会有更多获益[11]。

(2)麻醉处理

①考虑到本例患者接受抗血小板及抗凝药物治疗，出血风险大，且手术位置不适宜，未采取椎管内麻醉；②应用右美托咪定可以控制HR，降低心肌氧耗，维持血流动力学稳定，同时还可减少麻醉药用量，减少阿片类药物副作用，其神经保护作用也可降低围术期心脑血管事件的发生率[12]；③术中采取多模式镇痛以抑制应激反应，静脉应用阿片类药物复合0.5%罗哌卡因切口浸润麻醉，术中未出现血流动力学剧烈波动；④手术开始前预先补充液体共500 ml，并根据Hb及估计出血量，预先输注去白悬浮红细胞2 U，同时应用自体血回收技术，维持Hb>100 g/L以上，血乳酸水平基本稳定，维持重要脏器灌注且保证血液携氧能力；⑤围术期高血糖会增加心脏事件风险，但严格控制血糖(4.5~6.0 mmol/L)与低血糖事件增多和病死率升高有关，因此推荐较宽松的血糖管理(<10 mmol/L)[13]，此血糖水平也可降低患者术后伤口感染等发生率。因此，术中血糖监测及适量的糖分补充对合并急性冠脉综合征的糖尿病患者更为合理。

(3)苏醒期管理

手术结束前30 min停用右美托咪定，苏醒期镇静药、镇痛药、肌松药残余效应基本消失，呼吸、意识逐渐恢复。气管插管刺激及疼痛等可刺激交感神经，引起心动过速及高血压，增加心血管事件风险。但在经历长时间手术后，为防止老年患者再发心肌梗死及其他危险，术毕不应立即气管拔管[14]。因此，苏醒及气管拔管过程中可适当应用β肾上腺素能受体阻滞剂、右美托咪定、血管舒张剂、镇痛药物等，尽量在血流动力学平稳状态下拔除气管导管。镇痛药物目前不推荐使用非甾体抗炎药和环氧化酶2抑制剂。

3．术后管理

采取阿片类药物PCIA，联合罗哌卡因切口浸润麻醉，镇痛效果良好，生命体征平稳。但Hb、ALB下降明显，先后多次予红细胞及白蛋白纠正，对于近期发生过心肌梗死的患者，应尽量维持Hb>90 g/L。

患者术后再次出现急性心肌梗死症状并伴有心力衰竭表现，经调整病情平稳后，于术前检查狭窄处植入支架，这也从另一方面验证了术前评估主要心血管不良事件的准确性。此时已行腰椎手术，行PCI治疗时对于抗血小板、抗凝药物使用的顾虑均已减少，患者整体获益最大。

病例来源：《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第18期

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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