通过18F-FDG PET-CT/MR多模态诊断膀胱癌一例

病史摘要

患者，男，57岁。尿中带血一周就诊，发现膀胱占位。

PET图像

MR图像

PET/CT-MR图像

检查所见

膀胱前壁向腔内凸起结节状软组织病变，其侵犯肌层但未突破膀胱壁，MR呈长T1长T2信号，DWI呈明显弥散受限，增强扫描呈明显强化，PET呈FDG代谢明显异常增高，考虑为恶性病变，膀胱癌可能性大。

病理结果

高级别尿路上皮癌

PET/CT-MR技术

医学研究发现大多数肿瘤细胞具有较高的葡萄糖代谢的特点，这也是18F-FDG作为PETCT显像剂应用最广泛的原因，但由于18F-FDG由泌尿系统排泄，肾脏、输尿管及膀胱等部位均出现较高的显像剂分布，膀胱内的显像剂滞留给诊断带来一定的困难。但18F-FDC PET/CT检查可以达到功能与解剖融合，能一次性全身显像，在膀胱癌分期方面具有显著优势。同时，注射利尿剂等介入方法使18F-FDG PET/CT检查诊断膀胱癌原发病灶也具有了重要价值。

诊断原发灶

Nayak等的研究结果显示增强CT检查和18F-FDG PET/CT附加利尿试验检查对患者原发病灶的诊断敏感性分别为92%和96%。Harkirat等研究发现18F-FDG PET/CT检查对22例侵袭性膀胱癌原发病灶的诊断敏感性达到了87%，特异性高达100%。

Lodde等比较44例已知肌层受侵的膀胱癌患者的18F-FDG PET/CT和常规CT检查结果，其中18F-FDG PET/CT显像附加利尿试验，结果显示18F-FDG PET/CT的诊断敏感性(85%)高于常规CT( 77%)。

分期和治疗决策选择

Nayak等的研究发现附加利尿试验的18F-FDG PET/CT检查对局部N分期的能力优于增强CT，二者探查局部淋巴结转移的敏感性分别为78%和44%。Jensen等对18例膀胱癌患者行18F-FDG PET/CT和MRI检查进行术前N分期，两种检查方法在N分期上差异无统计学意义，但18F-FDG PET/CT检查有更高的特异性（93.3%与80.0%）和阴性预测值（87.5%与80.0%）。

Apolo等评估了18F-FDG PET/CT检查在进展期膀胱癌转移灶诊断中的价值，研究纳入了47例患者共135个病灶，结果显示18F-FDG PET/CT检查的器官水平敏感性和特异性为87%和88%，患者水平敏感性和特异性为81%和94%，比传统影像手段（CT和MRI）高40%．能提供更多的信息有助于改善临床治疗决策，68%的患者改变了治疗方案。

Kibel等的研究结果显示，43例T2~3N0M0期膀胱癌患者行CT平扫和骨扫描检查均为阴性结果，行18F-FDG PET/CT检查的阳性预测值为78%、阴性预测值为91%、敏感性为70%、特异性为94%，43例患者均接受根治性膀胱切除术，18F-FDG PET/CT检查阳性患者24个月内的复发率为100%，阴性患者为45%，阳性和阴性患者24个月内的特异性生存率为23%和62%，总体生存率为23%和58%，认为 18F-FDG PET/CT对于膀胱癌治疗决策的选择具有重要作用。

预后判断和复发诊断

尿路上皮癌发生复发和转移后多数只能采取补救性或姑息性治疗方法，因此尽早判断复发尤为重要。通过注射呋塞米、大量饮水和延迟显像等方法，18F-FDG PET/CT检查能够发现更多的局部复发和残留病灶。

一项评估18F-FDG PET/CT检查残余膀胱癌病灶的试验中，常规显像后嘱患者大量饮水、排尿，最后憋尿使膀胱充盈后行盆腔延迟PET/CT显像，结果显示18 F-FDC PET/CT对35例膀胱癌术后患者残余病灶诊断的敏感性、特异性、准确性分别为91.7%、87.0%和88.6%。

Anjos等采用18F-FDG PET/CT检查Il例膀胱癌患者的复发情况时首先予患者注射呋塞米，然后嘱患者饮水、排尿，最后憋尿行盆腔延迟显像，发现6例膀胱癌复发。Jadvar等回顾性分析18F-FDG PET检查（17例）和18F-FDG PET/CT检查（23例）在诊断膀胱癌复发和转移中的价值，结果显示PET/CT可以提供多重信息，17%的患者的治疗决策受到影响。

MR技术

动态对比增强（dynamic contrast enhanced，DCE）序列由于造影剂的引入，可提高图像的对比度，在小病灶的显示上更具优势。但是部分动态增强图像存在肿瘤信号与黏膜下层信号差距较小、缺乏对比度的问题，造成了很大可能的过度分期。这可能是由于肿瘤周围的微血管增生或邻近组织的炎症反应或纤维化，导致其增强程度与肿瘤组织相似。以往的影像检查方法对阳性淋巴结的检测主要依赖于淋巴结的形态学特征，对于不引起明显肿大的转移淋巴结，通常导致假阴性的结果，而对于非转移性的淋巴结肿大，也会导致假阳性的结果。

使用超顺磁性氧化铁造影剂（ultrasmall superparamagnetic iron oxide contrast agent，USPIO）有利于该问题的解决。注射USPIO后，良性淋巴结中积聚的造影剂可被巨噬细胞内化，从而使非转移性的淋巴结中缺乏对比剂，在图像中呈现低信号，而转移性淋巴结由于被肿瘤细胞浸润，其内的造影剂不能被巨噬细胞吸收，仍然保持高信号。这使得USPIO增强MRI不仅能依据淋巴结大小来判别阳性淋巴结，对不引起肿大的转移淋巴结也有较好的检出效果，同时避免将良性增生淋巴结误认为转移性淋巴结，提高诊断的准确率。一项USPIO增强MRI对不同部位淋巴结转移的诊断价值的Meta分析结果显示，USPIO增强MRI对阳性淋巴结检出的敏感度可进一步提高到 0.90。

MR技术

DWI是利用水分子的弥散运动特性进行成像，引入表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值来反映组织中水分子弥散的快慢，并可得到ADC图。DWI图像能更好地反映病变性质。

EL－ASSMY A 等前瞻性地研究了 DWI 序列和T2序列对106例膀胱癌患者进行术前分期的准确性，结果表明DWI序列的分期准确率可达到78.3％，而T2序列的准确率仅为 39.6％。在其它盆腔肿瘤的诊断中已证实使用非常高的 b 值可以改善肿瘤与相邻组织之间的对比度。两项多 b 值 DWI 诊断膀胱癌的临床研究结果显示，b值选取1500 s/mm2 比选取600s/mm2及1000 s/mm2更能清晰地显示肿瘤边界及病灶与邻近正常组织的关系，更有利于T分期诊断。而当b值＞1500s/mm2时会导致图像信噪比过低，无法分辨病灶相邻结构。

将DWI图像与常规的形态学图像如T2加权图像融合起来一定程度上可以克服由于b值高引起的图像质量差的问题。LEEM等证实融合MRI图像在评估膀胱癌肌肉浸润的准确性上可比单独使用 DWI 图像高 9.6％。与DCE 相比，DWI 能更好地显示肿瘤轮廓，有效减少肿瘤过度分期。在 DCE 与DWI 的对比试验中，DWI-MRI 的放射学分期与术后病理学分期的符合率（κ＝0.669）高于 DCE －MRI（κ＝0.619）。联合使用 USPIO 增强和 DWI，还可以提高对正常大小的转移性淋巴结检出的敏感度和特异度，并能有效缩短阅片时间。

PET/CT-MR多模态

膀胱癌是全球常见癌症之一。依据肌层是否受累，膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（non －muscle invasive bladdercancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladdercancer，MIBC）。在临床上，NMIBC 的治疗依靠经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）辅以膀胱内化疗的方法，而 MIBC 则采取根治性膀胱切除术、放疗、化疗或联合疗法。由于 NMIBC 和 MIBC 治疗方法不同，精准的膀胱癌术前分期至关重要。

目前，膀胱镜检查结果作为术前评估膀胱癌分期的金标准，但膀胱镜检查结果的准确性仍有待提高。传统的白光膀胱镜（white light cys_x0002_toscopy，WLC）检查能漏掉高达43％的膀胱癌，改进的荧光膀胱镜（blue light cystoscopy，BLC）在病灶检出的敏感度上优于 WLC，但其假阳性诊断率较高。由于膀胱镜的有创性，且诊断效果一定程度上取决于术者经验及活检取病理范围，膀胱癌精准分期方案仍是临床诊疗难点。由于分期不准确导致的二次手术为患者带来极大的身心痛苦及卫生经济负担，对无创的膀胱癌影像学诊断方案的探索意义重大。

目前，用于膀胱癌术前诊断的影像学方法主要有 CT、MRI、PET－CT 等。由于 MRI 的软组织分辨率较高，使其在膀胱癌原发病灶范围及肌层侵犯情况诊断方面更具优势。18F-FDG PET/CT检查在判断膀胱癌N、M分期以及治疗决策选择中的优势显著，在为临床诊治提供科学依据方面具有重要的临床价值，对提高膀胱癌患者尤其是中晚期膀胱癌和需要全面评价淋巴结和转移灶状态的患者的生存率及生命质量有着积极意义。因此PETCT/MR多模态检查技术的应用，对于膀胱癌的T、N、M的分期有显著临床价值。

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以上内容来源于高尚医学影像诊断中心

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