布托啡诺对胸腔镜下肺癌根治术患者的肺保护作用

李童1 王行何1 陆雯斯1 王姝婷1 曾思2 刘苏3

1徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2四川省人民医院麻醉科，成都 610072；3徐州医科大学附属医院麻醉科，徐州 221002

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(12):1252-1258.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220109‑00691

 基金项目 

江苏省自然科学基金（BK20161175）；

中华国际医学交流基金会中青年医学研究专项基金（Z‑2018‑35‑2004）；

四川省科技厅重点研发项目（2022YFS0301）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100050312

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究将接受胸腔镜下肺癌根治术的患者作为目标人群，观察布托啡诺对此类患者术后肺部并发症（PPC）的影响，探讨布托啡诺的肺保护作用。

1 资料与方法      

1.1　一般资料

择期行胸腔镜下肺癌根治术的患者191例，性别不限，年龄18~65岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，BMI<30 kg/m2。按随机数字表法分为布托啡诺组（B组，95例）和对照组（C组，96例）。排除标准：严重的肝、肾、心功能等衰竭，合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等严重肺部疾病，布托啡诺使用禁忌，阿片类药物滥用史，妊娠或哺乳期妇女，术前使用呼吸机。剔除标准：术中输血、转开胸手术、手术取消。最初筛选患者214例，排除14例，剔除9例，故最终191例患者纳入研究。

1.2　方 法

入室后开放外周静脉通路，常规监测ECG、血压、心率、SpO2、PETCO2、BIS。B组于麻醉诱导前静脉注射布托啡诺负荷剂量10 μg/kg，随后以10 μg·kg−1·h−1的速度持续泵注至手术结束。C组给予等量生理盐水。麻醉诱导：患者面罩吸氧3 min（FiO2 100%、氧流量6 L/min），静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。诱导后使用可视喉镜插入双腔支气管导管（男性Fr 37，女性Fr 35），纤维支气管镜确认导管位置正确后连接麻醉机行机械通气，变换体位后再次定位。设置呼吸机参数：FiO2 80%，氧流量2 L/min，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率12~15次/min，吸呼比1∶2，呼气末正压5 cmH2O，维持PETCO2 在35~45 mmHg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4~12 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg−1·h−1，术中间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.03 mg/kg维持肌松，维持BIS在40~60，MAP波动幅度不超过基础值的20%，心率控制在50~100次/min。调节瑞芬太尼输注速率，维持手术体积描记指数在20~50。如调整瑞芬太尼用量后血压、心率仍过高或过低，视情况给予血管活性药物。术中出现低氧血症（SpO2<90%）时，调整FiO2至100%，使用纤维支气管镜确认双腔支气管导管位置，吸痰保持气道通畅，必要时改为双肺通气。术后采用患者自控静脉镇痛，药物为舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼10 mg加生理盐水稀释至100 ml；背景输注剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。本研究负责围手术期管理的麻醉医师、手术医师、护士、患者以及统计分析人员均不获悉分组情况。

1.3　观察指标

主要结局指标：术后7 d内PPC（肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、呼吸衰竭和支气管痉挛）的发生率。

次要结局指标：① PPC严重程度分级；② 单肺通气前（T1）、单肺通气30 min（T2）、单肺通气 60 min（T3）、恢复双肺通气20 min（T4）时的PaO2、氧合指数（OI）、肺泡动脉氧分压差（A‑aDO2）、气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、肺动态顺应性（Cdyn）；③ 术前（T0）、T1~T4、术后24 h（T5）时患者血清Clara细胞分泌蛋白（CC16）、内皮素1（ET‑1）、IL‑6水平；④ 术后6、12、24、48 h的静息及咳嗽VAS疼痛评分；⑤ 其他围手术期指标［手术时间、单肺通气时间、拔管时间、补液量、失血量、术后恶心呕吐发生率、低氧血症发生率、住院时间、术中及术后阿片类药物用量（用吗啡当量表示，换算标准为1 mg芬太尼=100 mg吗啡、1 mg舒芬太尼=1 000 mg吗啡、1 mg瑞芬太尼=134 mg吗啡、1 mg布托啡诺=5 mg吗啡）］。

2 结果     

2.1　术前一般资料比较

两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、吸烟史、术前合并症（高血压及糖尿病）、术前Hb、术前SpO2、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估量表评分、第1秒用力呼气容积/用力肺活量、手术部位及类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2　术后7 d内PPC发生率及严重程度分级比较

B组肺不张发生率及PPC总发生率低于C组（P<0.05），两组气胸、支气管痉挛、肺炎、呼吸衰竭、胸腔积液的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。B组PPC严重程度分级<3级的患者比例高于C组（P<0.05），两组均无4、5级患者。见表1。

2.3　术中氧合指标与呼吸力学指标比较

与T1时比较，T2~T4时两组患者PaO2、OI、Cdyn降低，A‑aDO2升高（P<0.05）。T3~T4时B组PaO2、OI高于C组（P<0.05）。T4时B组的A‑aDO2低于C组（P<0.05），Cdyn高于C组（P<0.05）。T1~T4时两组PIP、Pplat差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　各时点血清CC16、ET‑1、IL‑6水平比较

T2~T5时两组患者血清CC16、ET‑1、IL‑6水平较T0升高（P<0.05）。T3~T5时B组CC16、ET‑1、IL‑6水平较C组降低（P<0.05）。见图1。

2.5　各时点静息及咳嗽VAS疼痛评分比较

B组患者术后6、12 h静息及咳嗽VAS疼痛评分低于C组（P<0.05）。两组患者术后24、48 h静息及咳嗽VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.6　其他围手术期指标比较

与C组比较，B组术中及术后阿片类药物用量减少、术后恶心呕吐发生率降低、住院时间缩短（P<0.05）。两组患者手术时间、单肺通气时间、拔管时间、补液量、失血量、低氧血症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

 3 讨论     

本研究中，随着单肺通气时间的延长，两组患者血清肺损伤标志物CC16、ET‑1、IL‑6水平均升高，而B组上述指标均低于C组，进一步证实布托啡诺可抑制炎症反应、保护内皮细胞、减轻肺损伤，同我们前期对腹腔镜下胃减容手术患者的研究结果一致。此外，布托啡诺也可改善患者肺顺应性及换气功能，提高肺部氧合水平，具有一定的肺保护作用。已有较多研究表明，围手术期采取肺保护措施，改善患者单肺通气期间肺部氧合及肺顺应性，可减少PPC的发生。

本研究中，胸腔镜下肺癌根治术患者术后7 d内PPC总发生率B组与C组分别为31.6%、45.8%，略高于既往文献，原因可能在于本研究的PPC不仅包括肺炎、呼吸衰竭，还纳入肺不张、胸腔积液等轻度并发症。研究表明，轻度PPC也会增加ICU入住率和住院时间。本研究中肺不张与肺炎较为常见，与Lugg等的研究结果一致。B组患者PPC总发生率及肺不张发生率均低于C组。B组PPC严重程度分级<3级的患者比例也高于C组，整体严重程度较轻。然而在我们前期对腹腔镜下胃减容手术患者应用布托啡诺的研究中，未能得出布托啡诺降低PPC总发生率的结论，这可能与手术类型、患者特征和PPC诊断标准有差异及样本量不足有关。

本研究还发现，布托啡诺可明显减轻患者术后疼痛，减少术中及术后阿片类药物用量，降低术后相关不良反应（如术后恶心呕吐）的发生率。胸腔镜手术切口较小，患者的疼痛刺激主要来源于肺、纵隔组织损伤及胸膜刺激造成的内脏痛。布托啡诺通过激活κ受体，对内脏痛的治疗具有独特优势，并且可减轻术中常规使用的单纯μ受体激动剂所诱发的痛觉过敏，这是阿片类药物总体用量减少的重要原因。布托啡诺对μ2受体的拮抗作用可减少呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，降低吸入性肺炎的发生风险，这可能也是PPC减少的重要原因。

本研究存在一定局限性：① 仅观察胸腔镜下肺癌根治术患者术后7 d内的PPC发生情况，有必要延长随访时间，明确患者中远期并发症及预后情况；② 本研究为单中心研究，样本量有限，所得结论仍需多中心、大样本量试验进一步证实。

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