皮埃尔·罗班序列征新生儿行下颌骨牵张成形术拔管后低氧血症的危险因素分析

2023-01-10 09:47 古麻今醉

本研究中，50例（59.5%）低氧血症组新生儿体重较无低氧血症组低，提示低体重是发生低氧血症的独立危险因素，合并PRS的低体重新生儿拔管后可能发生低氧血症，应密切观察。

宋丽1 温辉1 刘玥2 张益2 姚兰1

1北京大学国际医院麻醉手术部，北京 102206；2北京大学国际医院颌面外科，北京 102206

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(12):1282-1285.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220715‑00696

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究通过回顾性分析合并皮埃尔·罗班序列征（PRS）的新生儿接受下颌骨牵张成形术（MDO）的临床资料，探讨PACU拔管后发生低氧血症的危险因素和相应医学干预措施，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1　研究对象

回顾性分析2016年1月至2021年10月在北京大学国际医院接受MDO患儿的临床资料。纳入标准：① 确诊PRS；② 年龄≤30 d。排除标准：① 缺少电子住院病历；② 缺少电子麻醉记录单；③ 未在PACU内拔管。共纳入84例病例。

1.2　麻醉方法

所有患儿置入鼻饲管，术前禁食4 h、禁水2 h，静脉持续泵注葡萄糖氯化钠注射液（5%葡萄糖、0.9%氯化钠）10 ml/h。入手术室后监测ECG、心率、血压、SpO2。采用5%~6%七氟醚进行麻醉诱导，待患儿睫毛反射消失，下颌松弛，置入1号喉罩（加强型）；采用3%七氟醚维持麻醉，潮气量10 ml/kg，FiO2 60%，氧流量1 L/min，若SpO2<90%适当调整FiO2，术中持续泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg−1·min−1，对乙酰氨基酚栓10 mg/kg塞肛和0.2%盐酸罗哌卡因注射液局部浸润行多模式镇痛。手术结束前停止吸入七氟醚，所有患儿均送入PACU，在PACU内拔管。拔管后患儿出现低氧血症（SpO2<90%）即进行医学干预：① 放置患儿于侧卧位或俯卧位并面罩吸氧（FiO2 100%）；② 置入2.5号或3.0号翼缘型鼻咽通气道；③ 如低氧症状不缓解，置入喉罩继续机械通气。继续观察，生命体征平稳，再次拔出喉罩后，面罩吸氧（3 L/min，FiO2 100%）维持SpO2>90%，SpO2无下降，呼吸音同术前，返回病房。根据拔管后是否出现低氧血症将患儿分为低氧血症组（50例）和无低氧血症组（34例）。

1.3　数据收集

收集两组患儿手术时日龄、是否早产（<37周为早产）、性别、出生时体重、手术时体重、合并症（腭裂、先天性心脏病、肺炎）、有无喂养困难、手术时间、插管时间、拔管时间、PACU停留时间。手术时间为手术开始到手术结束时间，插管时间为麻醉开始到成功置入喉罩时间，拔管时间为停止吸入七氟醚到第1次拔管时间，PACU停留时间为患儿进入PACU到离开PACU时间。记录低氧血症组患儿的医学干预措施。

2 结果

2.1　相关基本资料

84例患儿相关基本资料见表1。

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2.2　拔管后低氧血症发生情况及干预措施

50例（59.5%）患儿拔管后发生低氧血症。医学干预措施包括：改变患儿体位38例（45.2%），置入鼻咽通气道症状缓解8例（9.5%），置入喉罩继续机械通气4例（4.8%）。

2.3　两组患儿一般情况比较

与无低氧血症组比较，低氧血症组患儿喂养困难占比较高（P<0.05），手术时体重较低（P<0.05），拔管时间较短（P<0.05），PACU停留时间较长（P<0.05）。见表2。

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2.4　Logistic回归分析结果

将筛选出的差异有统计学意义的因素作为自变量进行单因素Logistic回归分析（虽然手术时日龄、是否早产、性别、出生时体重、合并症、手术时间、插管时间差异无统计学意义，但根据临床经验，认为它们可能是影响因素，故也纳入单因素回归分析），见表3。再将单因素回归分析结果中P<0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，手术时低体重（OR 1.263，95%CI 1.024~2.361，P=0.002）及拔管时间短（OR 0.331，95%CI 0.247~0.764，P=0.043）是患儿术后发生低氧血症的独立危险因素。

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3 讨论

本研究表明，拔管时间较短的患儿低氧血症发生率较高。本研究采用吸入3%七氟醚维持麻醉，持续泵注瑞芬太尼、对乙酰氨基酚栓10 mg/kg塞肛和0.2%罗哌卡因手术切口部位局部浸润多模式镇痛。与成年人相比，阿片类药物在新生儿的分布容积大，半衰期较长，术毕可能引起呼吸暂停。虽然本研究避免使用抑制呼吸的长效镇静药和镇痛药，但此类患儿多合并肺炎，术前应合理控制肺炎。研究表明低氧血症组患儿拔管时间短于无低氧血症组，表明该组患儿可能存在拔管指征把控不严，由于本研究是回顾性研究，无法明确PACU拔管指征，所以Logistic分析显示的拔管时间短是拔管后低氧血症独立危险因素这一结果仍需进一步研究核对。PRS新生儿合并气道梗阻易发生呼吸困难，术后应严格掌握拔管指征，建议没有全麻药残留，患儿睁眼、体动，自主呼吸胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音对称，PETCO2波形正常后，吸引口腔分泌物拔出喉罩。

本研究有4例（4.8%）患儿第1次拔管后改变体位或置入鼻咽通气道不能改善低氧症状，需重新置入喉罩继续机械通气。研究表明，手术时年龄、撤机时肺部感染和撤机时牵引装置牵引长度<5 mm为撤机后低氧血症的独立危险因素。本研究所有患儿为新生儿，均在PACU内拔管，返回病房后继续吸氧，2 h后进食，7 d后顺利出院，无患儿在病房再发生低氧症状，可能与外科医师及时适当调整牵引装置有关。术后早期拔管可避免母婴分离，提高患儿舒适度，减少呼吸机相关肺炎等并发症。

本研究是回顾性分析，样本量较小，未获取气道评估资料和所有患儿上呼吸道解剖结构影像学资料。