病例分享丨Apgar评分为1分，该新生儿复苏怎么做？

新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。今日与大家分享一例剖宫产新生儿复苏病例，希望对大家有所帮助。

病例介绍

患者，女性，25岁，主诉“停经7月余，发现血压升高5天，阴道流血2 h”，血压162/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血小板50×109/L，余各项检查未见明显异常。

既往史：否认心脏病史，否认传染病史、否认食物药物过敏史。

诊断：（1）G1P0宫内妊娠29+4周。（2）胎盘早剥。（3）妊娠期高血压。

麻醉过程

入室后予以吸氧、心电监护，血压153/92 mmHg，心率70 次/min，血氧饱和度（SpO2）98%，听诊胎心100 次/min，与术者沟通后拟全麻下行急诊剖宫产术。

麻醉手术过程：艾司氯胺酮＋七氟醚＋罗库溴铵诱导，22:00手术开始，22:08剖出一男婴，皮肤苍白，反射无，哭声无，肌张力松弛，听诊心率60 次/min，体重1200 g，Apgar评分为1分。

新生儿复苏过程

立即清理口鼻，新生儿保温，面罩正压通气，30 s后听诊心率60 次/min，予以气管插管，胸外按压。

插管后听诊双肺无明显呼吸音，心率、SpO2未见上升，重新插管，手控呼吸可见胸廓起伏。

持续胸外按压，正压通气，气管内予以肾上腺素1:10000肾上腺素1 ml，效果欠佳，建立脐静脉通路，予以肾上腺素0.1 ml，心率持续小于60 次/min。

脐静脉给予20 ml生理盐水推注，再次脐静脉注射肾上腺素0.1 ml，维生素K1肌注。

22:18新生儿心率120 次/min，SpO2 88%，停止胸外按压，持续正压通气。

Apgar 评分：1 min 1分；5 min 4分；10 min 6分；15 min 8分；后转新生儿科。

术后诊断

胎盘早剥；子宫胎盘卒中；早发型重度子痫前期；新生儿重度窒息。

出室前血气分析

备注：病例摘自山西医科大学附属第二医院

新生儿复苏流程

基本程序：“评估－决策－措施”的程序在整个复苏过程中不断重复，启动复苏程序后的评估主要基于以下3项指标：呼吸、心率和脉搏血氧饱和度，其中心率是最重要的指标。（参考2021年修订《中国新生儿复苏指南》）

1.快速评估

足月吗？羊水清吗？肌张力好吗？哭声或呼吸好吗？

如4项均为“是”，应快速彻底擦干，进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则进入复苏流程，开始初步复苏。

2.初步复苏

保暖：房间温度24 ℃~26 ℃；擦干头部放在热辐射源下；足月儿用预热毛巾包裹、擦干后置于辐射保暖台上，复苏胎龄<32周或出生体重＜1500 g的早产儿时，将其头部以下躯体和四肢包裹在清洁塑料膜内。

体位：维持新生儿头部轻度仰伸，呈鼻吸气位。

吸引：不建议常规进行口鼻咽部及气道吸引；如新生儿气道有较多分泌物且呼吸不畅，可用吸引球或吸痰管清理气道，先口后鼻。

擦干：快速彻底擦干新生儿头部、躯干及四肢，去掉湿毛巾，彻底擦干也是刺激新生儿诱发自主呼吸的方法。

刺激：如仍无自主呼吸，用手轻拍或手指弹新生儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。

评估：初步复苏后，应观察新生儿呼吸状况并评估心率。心前区听诊是最初评估心率的首选方法，计数心率6 s，数值乘以10即得出每分钟心率。

如上述努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气！

当羊水胎粪污染时：先评估新生儿有无活力（肌张力低、无呼吸或喘息样呼吸、心率＜100 次/min，3项中有1项为无活力）；有活力，继续初步复苏步骤；无活力，在20 s内完成气管插管及吸引胎粪，如无气管插管条件，则快速清理口鼻后用面罩气囊正压通气。

3.正压通气

新生儿复苏成功的关键是建立有效的通气。

指征：①呼吸暂停或者喘息样呼吸，②心率＜100 次/min，有以上指征者，要求在黄金一分钟内实施有效的正压通气；

频率和吸气时间：40~60 次/min；用“吸-2-3”的节律（放松时间为挤压时间的2倍）；吸气时间≤1 s。

压力：吸气峰压为20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

给氧：足月儿或≥35周早产儿开始给空气，胎龄＜35周早产儿自21%～30%氧开始，根据脉氧调整。

如未达到有效通气，需做矫正通气步骤：

（1）检查面罩和面部之间是否密闭。

（2）通畅气道，可调整体位为鼻吸气位、清理气道分泌物、使新生儿的口张开。

（3）适当增加通气压力。

30 s有效正压通气后评估新生儿心率：

（1）如有自主呼吸且心率≥100 次/min，可则逐渐减少至停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度决定是否常压给氧。

（2）如心率在60~99 次/min，再次评估通气的有效性，必要时再做矫正通气步骤，可考虑气管插管正压通气。

（3）如心率＜60 次/min，再次评估通气有效性，给予气管插管，增加氧浓度至100%，连接3-导联心电监测，开始胸外按压。

4.气管插管

指征

（1）气管内吸引胎粪。

（2）面罩气囊正压通气无效或需长时间正压通气。

（3）需胸外按压。

（4）经气管注入药物（肾上腺素、肺表面活性物质）。

（5）特殊复苏情况，如先天性膈疝等。

插管方法

将新生儿置于轻度仰伸位，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜经口气管插管。整个操作过程在20~30 s内完成。

          公式法：出生体重（kg）+（5.5~6.0）cm    

判断插管成功

（1）胸廓起伏对称。

（2）听诊双肺呼吸音一致。

（3）无胃部扩张。

（4）呼气时导管内有雾气。

（5）心率和脉氧饱和度上升。

5.喉罩气道

多用于体重≥2000 g的新生儿。

适应证：（1）新生儿存在口、唇、舌、上颚和颈部的先天畸形，面罩气囊难以形成良好的气道密闭，或使用喉镜观察喉部困难甚至不可能。（2）面罩气囊正压通气无效及气管插管不可能或不成功。

6.胸外按压

指征：有效正压通气30 s后，心率＜60 次/min。

方法：胸外按压的位置为两乳头连线中点下方，即胸骨下1/3，按压深度为胸廓前后径1/3；按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指不应离开胸壁，避开剑突。

胸外按压与正压通气的配合

由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，胸外按压务必与正压通气同时进行。胸外按压与正压通气的比例应为3:1，即每2秒有3次胸外按压和1次正压通气，达到每分钟约120个动作。

胸外按压时心率评估

60 s后评估心率：心率≥60 次/min，停止胸外按压，以40~60 次/min的频率继续正压通气；心率＜60 次/min，检查正压通气和胸外按压操作是否正确，以及是否给予了100%氧气。如通气和按压操作皆正确，做紧急脐静脉置管，给予肾上腺素。

7.给药

新生儿复苏时很少需要用药。新生儿心动过缓通常源于肺通气不足及严重缺氧，纠正心动过缓最重要的步骤是有效的正压通气。

（1）指征：有效的正压通气和胸外按压60 s后，心率持续小于60 次/min。

（2）剂量：应使用1:10000的肾上腺素；静脉用量0.1~0.3 ml/kg，气管内用量为0.5~1.0 ml/kg。

（3）方法：首选脐静脉给药，必要时间隔3~5 min重复给药，或者经气管导管给药，滴入后正压通气。

扩容指征

根据病史和体格检查，怀疑有低血容量的新生儿尽管给予正压通气、胸外按压和肾上腺素，心率仍然＜60 次/min，应使用扩容。低血容量新生儿可表现为皮肤苍白、毛细血管再充盈时间延长（＞3 s)、心音低钝和大动脉搏动微弱，如无低血容量表现或急性失血史，不常规扩容。

扩容剂：生理盐水。

方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉5~10 min缓慢推入，必要时可重复使用。不推荐采用外周静脉进行扩容治疗。

新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠。

特殊情况

如果按照流程规范复苏，新生儿的心率、脉搏氧饱和度和肌张力会有所改善，如无良好的胸廓运动、未闻及呼吸音、持续紫绀，可能仍存在某些特殊情况。

继续或者停止复苏

如果复苏的所有步骤均已经完成，而心率始终无法检测到，应在生后20 min后与团队和患儿监护人讨论，做出继续复苏或停止复苏的决定。

新生儿窒息诊断标准

Apgar评分结合血气分析结果：（1）轻度窒息：Apgar评分1 min≤7分或5 min≤7分，伴脐动脉血pH<7.2。（2）重度窒息：Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH<7.0。

来源：麻醉课堂