云查房：新发脑梗死合并冠心病老年患者行颈动脉内膜剥脱术围手术期管理1例

马进 钟寅波严敏

浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部，杭州 310009

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(12):1300-1305.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211101‑00700

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料

1.1　病历摘要

患者男性，78岁，身高168 cm，体重41 kg，BMI 14.53 kg/m2。因“发现双侧颈动脉狭窄2年，脑梗死溶栓术后1月余”入院，拟行“右侧颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy， CEA）”。患者2年前检查发现双侧颈动脉狭窄，无头晕、头痛、眩晕、黑矇等症状，未予重视，1月余前患者因“突发左侧肢体无力2 h”在我院诊断为“脑梗死”，行“阿替普酶”溶栓治疗，双侧颈动脉多普勒超声检查提示：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，右侧颈内动脉重度狭窄（狭窄率86%），现患者偶有头晕，晨间较为显著。自患病以来，神志清，饮食、睡眠欠佳，二便正常，一年内体重下降约15 kg。既往史：冠心病病史3年，放置心脏支架3枚，长期口服阿司匹林。高血压病史10余年，血压最高180 mmHg/100mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），现未口服降压药，血压控制不详。间质性肺炎病史1年余，长期咳嗽、咳痰。否认“传染病、慢性肾炎、糖尿病”等病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，50余年前外伤致左手示指远端缺如，否认其他重大外伤手术史。吸烟30余年，每日约半包，未戒烟。术前实验室与辅助检查：白细胞10.9×109/L、Hb 107 g/L、血小板346×109/L、凝血酶原时间15.0 s、活化部分凝血活酶时间31.7 s、国际标准化比率1.19、D二聚体1 300 μg/L、血钾4.46 mmol/L、血钠135.3 mmol/L、血氯97.7 mmol/L、血钙2.14 mmol/L、Cr 82 μmol/L、尿素氮5.7 mmol/L、ALT 17 U/L、AST 23 U/L、血清白蛋白31.6 g/L、总胆红素8.6 μmol/L、C反应蛋白22.8 mg/L、B型钠尿肽113.2 ng/L。心肌酶谱：肌钙蛋白‑T 0 μg/L、肌酸激酶58 U/L、肌酸激酶同工酶19 U/L。颈部CT血管造影（CT angiography， CTA）提示：两侧颈动脉分叉处见混合斑块、累及颈内动脉起始部，其中右侧颈内动脉起始部管腔局部重度狭窄，左侧颈内动脉轻度狭窄；两侧颈内动脉虹吸段见多发钙化斑块，相应管腔右侧局部轻度狭窄、左侧局部中度狭窄；左侧椎动脉优势，右侧椎动脉颅内段管壁毛糙、管腔纤细，余椎动脉未见明显异常。心脏彩色多普勒超声提示：主动脉瓣、二尖瓣毛糙，主动脉瓣飘带样回声，三尖瓣少量反流，射血分数75.6%。动态ECG检查提示：窦性心律，房性期前收缩124次，成对房性期前收缩5次，室性期前收缩3次，间歇性T波改变。双下肢动静脉超声检查提示：双侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成。胸部CT检查提示：慢性支气管炎，两肺间质性炎症，左肺下叶毁损；两肺散在纤维增殖灶，两侧胸膜增厚。肺功能检查提示：中重度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能重度降低（潮气量0.76 L，用力肺活量2.06 L，第1秒肺活量占整个肺活量百分比70.84%，功能残气量1.87 L）。冠状动脉CTA检查提示：右冠状动脉（right coronary artery, RCA）（1段）支架，支架内非钙化斑块，管腔中度狭窄；RCA（2段）高密度支架影，未见斑块及明显狭窄；RCA（3段）管壁钙化、非钙化斑块，管腔中度狭窄，左前降支（6段）支架全闭，远段未显示，建议行冠状动脉造影检查，第一对角支（9段）、左回旋支（11段）管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。术前诊断：① 右侧颈内动脉狭窄；② 双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；③ 脑梗死溶栓术后；④ 间质性肺炎；⑤ 高血压3级（极高危）；⑥ 冠心病冠状动脉支架植入术后。

考虑到患者高龄、基础疾病多，术前组织了由呼吸内科、心内科参与的多学科会诊，呼吸内科认为患者胸部CT检查提示两肺间质性病变，左下肺毁损，但未见明确渗出性病灶，入院后血常规及C反应蛋白基本正常，建议预防和积极治疗呼吸道感染，完善血气分析检查，术后呼吸科门诊随诊。心内科认为患者冠状动脉病变严重，需充分告知围手术期出现心肌梗死甚至猝死的风险，术前可行冠状动脉造影检查。结合会诊意见，完善血气分析检查提示：pH 值7.443、PaO2 84.6 mmHg、PaCO2 38.1 mmHg、乳酸1.40 mmol/L，并给予头孢哌酮钠舒巴坦钠（生产批号：FH3124，辉瑞制药有限公司）2 g q12 h抗感染，盐酸氨溴索（生产批号：D21H06‑2，山东华鲁制药有限公司）化痰，布地奈德（生产批号：KA21126，阿斯利康有限公司）、异丙托溴铵（生产批号：BB21040，四川普锐特药业有限公司）雾化吸入治疗。术前12 d冠状动脉造影检查提示：前降支近段、前降支中段60%狭窄，开口部病变，支架内再狭窄，术中予以药物球囊扩张，右冠状动脉中段30%狭窄，一般性病变，支架内再狭窄，术后予以阿司匹林（生产批号：BJ60721，拜耳医药保健有限公司）联合氯吡格雷（生产批号：B190474，深圳信立泰药业股份有限公司）抗血小板治疗，CEA当日停用双抗治疗。

高龄患者术前评估：ASA分级Ⅲ级，冠心病病史，注意维持围手术期心肌氧供需平衡，一般体力活动后感气促、乏力，无心绞痛等症状，心脏听诊未闻及瓣膜杂音，双下肢无水肿，纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，代谢当量（metabolic equivalent, MET）4 MET。改良心脏风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）3个危险因素分别是缺血性心脏病史、脑血管病史、腹股沟以上血管手术，围手术期心因性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心搏骤停总发生率约11%。Arozullah术后呼吸衰竭预测评分20分，术后急性呼吸衰竭预测发生率为4.2%。衰弱评估：多维衰弱状态评分8分，为高危患者。患者近期因“脑梗死”行溶栓治疗，术中需注意脑保护，预防术后谵妄、认知功能障碍。在进行了全面的术前风险评估后，我们给予了抗感染、化痰、雾化吸入治疗，以优化术前肺部情况；针对患者冠状动脉病变情况，进行冠状动脉造影并予以药物球囊扩张，术后给予双抗血小板治疗；术前通过多学科会诊评估围手术期血栓与出血风险并严格把握手术时机。

1.2　麻醉与手术情况

患者手术当日早晨由病房携氧气筒吸氧入手术室，入室时一般情况尚可，血压147 mmHg/80 mmHg，心率79 次/min，呼吸频率18 次/min，SpO2 95%。入室后予脱氧观察，麻醉诱导前行超声引导下左桡动脉穿刺置管，监测动脉血压，连接ProAQT传感器监测心排血量、BIS、无创脑氧饱和度（cerebral tissue oxygen saturation, SctO2）、躯体感觉诱发电位（somatosensory‑evoked potential, SSEP）及体温。查不吸氧血气分析：Hb 104 g/L、PaO2 56 mmHg、PaCO2 45.8 mmHg、乳酸0.9 mmol/L。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（生产批号：MD210905，江苏恩华药业股份有限公司）2 mg、依托咪酯（生产批号：YT211047，江苏恩华药业股份有限公司）16 mg、罗库溴铵（生产批号：U019545，默沙东制药有限公司）50 mg、舒芬太尼（生产批号：11B02021，宜昌人福药业有限责任公司）30 μg，可视喉镜下置入7.0#气管导管，接呼吸机机械通气，诱导完成后行超声引导下颈浅丛+颈深丛神经阻滞。术中静脉泵注丙泊酚（生产批号：16PH8626，北京费森尤斯卡比医药有限公司）2~5 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生产批号：10A09131，宜昌人福药业有限责任公司）0.2~0.4 μg·kg−1·min−1、右美托咪定（生产批号：21062931，扬子江药业集团有限公司）0.2 μg·kg−1·h−1维持麻醉，根据BIS值调整丙泊酚用量，维持BIS值在40~60。术中采取肺保护性通气策略：潮气量6~8 ml/kg（理想体重）、呼气末正压（positive end expiratory pressure， PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、FiO2 50%，并间断行手法肺复张通气。脑保护：采用SctO2监测，通过SctO2的绝对和相对变化判断脑氧供是否平衡，维持SctO2的波动幅度不超过基础值的20%或最低值不低于50%，使用神经电生理技术进行SSEP监测，术中根据颈动脉阻断与开放情况选择不同的目标动脉血压。心脏保护：维持较高的DBP，保证冠状动脉灌注，维持心率在60~80次/min，避免心动过速，行动脉血气分析，调节电解质及酸碱平衡，输注红细胞维持较高的Hb浓度。容量管理：以每搏量变异度为目标导向进行补液指导。血流动力学管理：监测有创动脉血压，术中使用去甲肾上腺素（生产批号：210825，远大医药有限公司）和硝酸甘油（生产批号：210317，北京益民药业有限公司）进行控制性升压和控制性降压，当颈动脉阻断时，控制性升高血压（较术前提升20%~30%）来增加侧支循环血流纠正缺血症状，开放颈动脉阻断时，控制血压在基础值的80%以上以减轻再灌注损伤。体温保护：术中监测鼻咽温度，给予输血、输液加温及暖风机保温。抗应激管理：术中静脉泵注右美托咪定减轻应激反应、预防术后认知障碍；采用神经阻滞的方式给予患者充分镇痛，避免镇痛不全导致机体过度应激；监测血糖水平。患者术中情况平稳，手术时间85 min、颈动脉阻断时间18 min、麻醉时间110 min，术中输入乳酸钠林格液（生产批号：S2110104，上海百特医疗用品有限公司）500 ml、羟乙基淀粉（生产批号：81QI803，北京费森尤斯卡比医药有限公司）300 ml、红细胞2.5 U，出血量100 ml、尿量200 ml。

1.3　术后恢复情况

患者术后带管转入PACU复苏，接心电监护：血压121 mmHg/58 mmHg、心率79次/min、SpO2 100%、体温36.8 ℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。血气分析示：PaO2 104.4 mmHg、PaCO2 58.2 mmHg、乳酸1.0 mmol/L、Hb 103.5 g/L。患者达到拔管指征后拔除气管导管，给予面罩吸氧6 L/min，复苏期间维持血压在116~127 mmHg/62~78 mmHg，拔管后患者意识清醒且平静，无躁动及认知功能障碍，复苏后吸氧送回病房。患者术后6 h内排气，术后8 h进食流质，术后2 d下地活动并恢复阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，术后3 d拔除引流管，术后8 d出院，围手术期未见心、肺、脑等重要器官系统并发症。

2 分析与讨论

2.1　术前评估

2.1.1　重要器官功能评估

心功能评估：老年患者全面的心血管功能评估对降低围手术期心血管事件发生率至关重要。最常用的心功能评估方法是NYHA的心功能分级，本例患者合并冠心病，体力活动轻度受限，NYHA心功能分级Ⅱ级。美国心脏病学会和美国心脏协会发布的《非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南》对不同类型手术的心脏风险进行了分级，CEA属于中危手术，其心脏风险为1%~5%。对于冠心病患者，术前体能状态的评估具有重要意义，MET是其常用指标，代谢当量<4 MET是围手术期心血管事件的重要危险因素，本例患者术前可平地行走，代谢当量4 MET。Goldman心脏风险指数与RCRI常用于围手术期心血管事件的风险评估，本例患者有冠心病、脑梗死病史，拟行CEA，RCRI为3个危险因素。

肺功能评估：老年患者术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication, PPC）非常常见，严重影响患者预后。据相关文献报道，不同类型的手术，PPC发生率可高达33%，PPC可延长患者住院时间，增加术后30 d病死率。因此，术前了解患者PPC的高危因素对围手术期实施肺保护有重要指导意义。2020年中华医学会麻醉学分会发布的《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见》指出，年龄>60岁、ASA分级≥Ⅱ级、慢性肺部疾病是PPC的高危因素，术前应做肺功能和血气分析检查以预测术后呼吸衰竭的发生风险。本例患者吸烟30年，术前合并间质性肺炎，长期咳嗽、咳痰，胸部CT检查提示左肺下叶毁损，肺功能检查提示中重度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能重度降低，术前听诊肺部无湿啰音，白细胞及C反应蛋白轻度升高；虽然术前给予低流量吸氧、抗感染、雾化吸入等积极治疗，但仍需警惕术后发生坠积性肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭。

脑功能评估：患者1个月前突发脑梗死，因及时行溶栓治疗，故预后良好，无明显后遗症，目前口服阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀降脂治疗。患者现偶有头晕，考虑由颈动脉狭窄导致脑供血不足引起。术前除超声检查外，还进行了颈部CTA检查以更好地观察狭窄及斑块病变情况，术中需行冠状动脉造影检查以评估颅内外血管狭窄情况。术前访视需重点评估患者认知功能，其结果可作为术后认知功能评估的基线，有助于术后新发认知功能障碍的识别。

2.1.2　手术时机

CEA对缺血性脑卒中预防的有效性已得到临床证实，对于术前6个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性大脑缺血症状的患者，应进行手术治疗，在脑卒中发生后的2周内进行CEA以重建血流可使患者获益最大，但同时需警惕再灌注损伤的发生。合并冠心病的患者行CEA治疗，术前应行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查以评估冠状动脉病变程度，对冠状动脉病变严重者，可考虑行冠状动脉再通，冠状动脉再通后需行双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT），此类患者术前应严格把握手术指征及手术时机，仔细评估围手术期出血和血栓栓塞风险，对于需要中断DAPT的择期手术，不推荐在冠状动脉球囊扩张2周内进行，正在接受DAPT治疗的患者如需手术，整个围手术期可继续服用阿司匹林。此例患者1个月前突发脑梗死，因此推荐尽早进行CEA治疗。但患者同时合并冠心病，故术前进行了冠状动脉造影并予以冠状动脉球囊扩张，术后行DAPT治疗，术前通过多学科会诊评估认为手术出血风险可控，因此术前继续予以DAPT治疗，在冠状动脉球囊扩张后12 d进行了CEA手术治疗。

2.2　术中管理

2.2.1　术中心脏保护

冠心病患者围手术期管理的核心要点是维持心肌氧供需平衡，麻醉诱导应缓慢进行并选取对循环抑制较轻的药物，达到足够的麻醉深度后行气管插管，避免插管刺激引起血流动力学剧烈波动。术中需行有创血压监测，维持较高的DBP以保证冠状动脉灌注，维持较低的心率以降低心肌氧耗；术中需严密监测电解质及酸碱平衡，保证器官灌注的同时需避免液体过负荷，维持Hb>100 g/L；术中给予体温保护，维持体温≥36 ℃，避免术后寒战；术后给予充分镇痛，避免镇痛不全导致机体过度应激；术中根据血流动力学情况及时调整血管活性药物。

2.2.2　术中肺保护

术中采取肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategies, LPVS），其核心内容是小潮气量、适当的PEEP和手法肺复张。小潮气量（潮气量6~8 ml/kg）较大潮气量（潮气量>8 ml/kg）PPC的发生率降低，是LPVS的基础。但如果单纯使用小潮气量通气，不加PEEP，反而会增加PPC发生的风险，零呼气末压力可增加机械通气时呼气末肺不张区域，PEEP通过在呼气末施加压力增加肺容积，可有效防止肺萎陷，减少肺不张。术中间断行手法肺复张可使塌陷的肺泡重新打开，每30 min实施一次肺复张，可改善肺顺应性和SpO2。

2.2.3　术中血流动力学管理

CEA中面临颈动脉阻断与开放带来的脑缺血和再灌注损伤等问题，当阻断颈动脉时，需预防脑组织缺血、缺氧，当颈动脉阻断解除后，需预防脑血流量突然增加导致脑过度灌注，因此，术中血流动力学管理面临极大挑战。不论术中选择何种血流动力学监测手段，其核心就是维持适当的动脉血压，术前应在不同时间、不同状态下分别测量双上肢血压以确定基础血压，术中当颈动脉阻断时，应适当升高血压来增加侧支循环血流以保证脑灌注，当颈动脉阻断解除后，应控制性降压以防止脑过度灌注。针对本病例，我们术中使用去甲肾上腺素和硝酸甘油进行血压调控，维持血流动力学稳定在整个围手术期都至关重要，而不仅是在颈动脉阻断阶段。

2.2.4　术中脑保护

多年来，CEA术中脑保护策略一直是学者们研究的重点。目前常用的术中脑功能监测方法有脑电图（electroencephalograph, EEG）、经颅多普勒超声检查（transcranial doppler, TCD）、SSEP和SctO2监测，每种监测手段都有其优势和局限性。EEG对脑组织缺血/缺氧敏感度高，但易受药物、手术刺激等因素影响，对临床判断造成一定困扰，由EEG参数分析计算而得出的BIS已广泛用于麻醉深度的监测。TCD和SSEP监测非常依赖操作者的专业技术从而限制了其广泛应用。SctO2可分析局部脑氧饱和度，反应脑灌注情况，具有无创、使用方便、可连续监测等优势。为了弥补单一监测手段的局限性，可多种监测手段联合使用以提高监测的准确性。针对本例患者，我们使用了SctO2和SSEP监测，术中SctO2的波动幅度不超过基础值的15%且最低值不低于50%，颈动脉阻断前后SSEP无明显变化，术后未出现认知功能障碍。

云查房点评：

1 手术时机

新发脑梗死手术时机通常根据梗死面积的大小来决定，如果梗死面积较大，往往会选择在1个月以后，患者情况相对稳定时进行手术；如果梗死面积较小（如腔隙性脑梗死），没有造成明显的后遗症，可以在2周甚至2周以内进行手术。对于症状性颈动脉狭窄，在短暂性脑缺血发作或脑卒中的2周内进行手术治疗已经得到国内外一致认可。

2 手术方式的选择     

临床上治疗颈动脉狭窄手术方法有CEA和颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting， CAS），两种方式孰优孰劣尚缺乏循证医学证据，应结合患者病情进行个体化选择，对于血管解剖不利于开展介入治疗、术前影像学评估为不稳定斑块者应选择CEA治疗，如患者有颈部手术史或放疗史，严重心肺功能障碍，对侧颈动脉重度狭窄，应考虑应CAS治疗。如果患者合并冠状动脉狭窄，行CAS治疗需谨慎，因为放置颈动脉支架可能导致心率减慢，诱发心肌缺血。

3 围手术期肺功能保护

患者术前合并间质性肺炎，胸部CT检查提示慢性支气管炎、两肺间质性炎症、左肺下叶毁损、两肺散在纤维增殖灶，入室后血气分析提示无CO2潴留，但PaO2偏低，术前应积极控制肺部感染，并使用支气管扩张剂。术中管理需重点关注以下几点：① 机械通气管理，使用小潮气量+PEEP进行肺保护性通气；② 容量管理，严格控制液体输入，避免液体过负荷；③ 输血管理，尽量避免异体血输注；④ 手术结束后，逆转肌松药作用，不能有残余肌松。

4 冠心病患者围手术期管理

对于冠心病患者，国内冠状动脉CTA、冠状动脉造影检查开展得非常普遍，但是运动负荷试验检查较少。对于麻醉前的评估，缺血评估可能更重要，可以进行核素心肌灌注显像检查，如没有缺血，即使是中度狭窄，术前也可以不进行干预，但需要加强术中管理。术前需关注患者心功能，围手术期容量变化、应激可能会诱发心衰或心律失常。对于CEA手术，由于围手术期不需停用阿司匹林，如果合并冠状动脉狭窄，可以先进行干预以降低围手术期风险。但是对于术中出血风险高的手术（如腹部肿瘤或者颅内肿瘤），如果先进行冠状动脉介入治疗，可能会延误肿瘤治疗时机，此类患者可先行核素心肌灌注显像检查，如果没有缺血，则暂不干预冠状动脉狭窄。

5 术中脑功能监测

术中脑功能监测的核心是在保证血压管理的基础上进行有效的脑灌注监测。脑氧饱和度监测由于操作简单已普遍用于临床，如果有条件，我们应该进行脑电信号的监测，主要包括BIS、EEG和SSEP。在监测BIS时，需充分考虑患者术前是否已经发生了严重的脑梗死，尤其是前循环的梗死，如果前循环梗死，受脑缺血的影响，BIS值并不能反映麻醉深度。EEG监测可反映颈动脉阻断后一侧大脑半球是否发生脑缺血，可作为术中麻醉管理及是否采取分流管的指征，但由于其使用的电极比较多，读数比较复杂，所以目前EEG监测更多地被SSEP监测所取代。SSEP波动幅度与脑血流显示了良好的阈值关系，能准确反映手术过程中是否发生脑缺血，其监测的有效性完全可以和EEG监测媲美。

云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）：

韩如泉（首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科）

黄宇光（北京协和医院麻醉科）

焦力群（首都医科大学宣武医院介入放射中心）

蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院心内科）

李桂林（首都医科大学宣武医院神经外科）

宋水江（浙江大学医学院附属第二医院神经内科）

王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）

王晓斌（西南医科大学附属医院麻醉科）

王宁（首都医科大学宣武医院神经重症）

薛张纲（复旦大学附属中山医院麻醉科）

严敏（浙江大学医学院附属第二医院麻醉科）