急性阑尾炎超声检查小技巧...

来源：即时超声

版权归原作者所有

编辑：女超人

一、解剖与生理

阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端大体开口于盲肠后内侧壁，长约5-10cm,直径约0.5-0.7cm,其位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异，一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧，阑尾基底部投影位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3）。

阑尾血供：阑尾动脉

阑尾尖端指向6种分型：

① 回肠前位  ② 回肠后位   ③ 盆位 

④盲肠下位   ⑤ 盲肠外侧位  ⑥ 盲肠后位

阑尾解剖示意图

二、病因及临床表现

1. 阑尾管腔阻塞:

① 淋巴滤泡增生 60%（年轻人）

② 粪石35%

③ 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等

2. 细菌入侵  

细菌繁殖→粘膜上皮损伤、溃疡→肌层损伤→阑尾壁间压力升高，妨碍动脉血流→阑尾缺血→梗死、坏疽

临床表现

1. 症状

• 腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限于右下腹。此过程的长短取决于病变的发展程度及阑尾位置。约70%病人可出现此转移性下腹痛：①单纯性阑尾炎轻度腹痛   ②化脓性阑尾炎为阵发性腹痛和剧痛   ③坏疽性阑尾炎为持续性剧烈腹痛   ④穿孔型阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

• 胃肠道症状：发病早期可能有厌食、恶心、呕吐、 腹泻。弥漫性腹膜炎可导致麻痹性肠梗阻，腹胀、排便、排气减少。

• 全身症状：早期乏力，穿孔时发高烧。

2. 体征

• 右下腹压痛

• 腹膜刺激征

• 右下腹包块

三、临床分型及超声表现

⑴ 一般阑尾由里向外分别是粘膜层（超声显示为低回声）、粘膜下层（高回声）、环肌层及纵肌层（低回声）、浆膜层（高回声），从外到内就是高低高低。

⑵ 体积小，有盲端，腊肠样结构。

⑶ 腔内可存在空气，食物残渣，极少数可有点状强回声。

⑷ 管壁上没有或很少血流信号。

⑸ 阑尾周围没有高回声不可压缩的网膜组织。

急性阑尾炎

1. 单纯性阑尾炎

2. 化脓性阑尾炎

3. 坏疽性及穿孔型阑尾炎

4. 阑尾周围脓肿

1. 急性单纯性阑尾炎

为病变早起，阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多，阑尾轻度肿胀。炎症局限于粘膜和粘膜下层，粘膜可有小溃疡或出血点，粘膜充血。故超声图像以粘膜增厚为主。外径超过0.7cm.

声像图特征：

1. 长轴：阑尾呈增粗的管状低回声盲端结构，表面光滑，层次尚清楚，增厚不明显。

2. 横断面呈“靶环征”。

3. 阑尾周围无或有少量积液

2. 急性化脓性阑尾炎

阑尾肿胀明显，壁各层均受累，并形成小脓肿，阑尾腔内积液，浆膜层高度充血并有脓性渗出物，阑尾肿胀、增粗，外径在1.0cm以上。

声像图表现：

① 阑尾明显增粗，直径>10mm.

② 阑尾壁明显增厚，呈双层征。各层次厚薄不一，显示不清。

③ 阑尾腔显示为弱回声或无回声，部分腔内积液或团絮状沉积物或粪石。

④ 横切同心圆征更明显，加压不易变形。

男 4Y

超声表现：右下腹阑尾区探及管状回声，CDFI：管壁探及血流信号。管腔末端最宽处约１３ｍｍ，内探及液性暗区及蓄积的低回声，回盲部探及三个粪石样回声。

手术记录：阑尾位于髂窝，头端与周围组织粘连，头端粗大化脓尚未穿孔。近端可及粪石。

男 7Y

超声表现：右下腹阑尾区探及一范围约35x5nm的管状偏低回声区，边界尚清，周边探及深约8mm的液性暗区。

术后记录：腹腔少量脓性渗出，阑尾充血，头端肿胀明显，表覆浓苔，与周围组织粘连。

术后诊断：急性化脓性阑尾炎

男７岁

超声表现：右下腹部探及一３６ｘ９ｍｍ的管状回声区，内分离约４ｍｍ，内见液性暗区。另见一直径约１０ｍｍ的强回声。周边见少量液性暗区，深约７ｍｍ。

术后记录：阑尾与周围组织粘连，阑尾充血明显，头部粗短已穿孔，表面有脓苔。可及粪石。

术后诊断：急性化脓性阑尾炎

男６Y

超声表现：阑尾长约５８ｍｍ，根部粗约１４ｍｍ，内探及混合性回声，跟部探及斑片状强回声，阑尾跟部周围探及深约１０ｍｍ的液性暗区，透声差。

术后记录：腹腔有较多淡黄色稀薄脓液，阑尾与周围组织粘连，阑尾粗长，充血，已穿孔。表面有脓苔。

术后诊断：急性化脓性阑尾炎并阑尾周围脓肿

超声表现：右下腹阑尾区探及一40x6mm的管状回声，周边探及不均质偏强回声及液性暗区

手术记录：腹腔浓性渗出，阑尾肿胀明显，表覆浓苔

术后诊断：急性化脓性阑尾炎

男 ９Ｙ

超声表现：右下腹阑尾区结构紊乱，回声不均匀增强，阑尾结构模糊，宽约１６ｍｍ，周围探及少量液性暗区。

手术记录：阑尾与周围组织粘连，阑尾粗长、充血，已穿孔。表面有弄苔，头端见一粪石。

3. 坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾壁缺血、坏死，常有穿孔，并有较多的渗出液，形成腹腔积液，阑尾肿胀更明显，外径可超过1.5cm.

声像图表现：

① 阑尾形态不规整，甚至消失。

② 阑尾区积液，出现形态多样的边缘不规则的不均匀低回声区，后方回声可见增强。

③ 阑尾穿孔时，阑尾壁连续性中断，腔内液性暗区与周围液性暗区相通，可出现腹腔积气

男 6Y

超声表现：右下腹阑尾区探及范围约39x30mm的低回声区，形态不规则，无包膜，结果紊乱，内探及大小约13x6mm的粪石样强回声，CDFI：血流信号不明显。

手术记录：右侧髂窝处大量脓苔，粘连明显，阑尾盆位，头端粗大呈坏疽样，近头端穿孔，粪石露至腹腔。

女 

超声表现：右下腹探及一长约28mm的不均质低回声区，内探及偏强回声，边界尚清晰，肠管蠕动明显减低，腹腔见少量液性暗区

术后记录：阑尾盆位，头端粗大呈坏疽样，近头端1/3处穿孔，表面大量脓性渗出

4. 阑尾周围脓肿

急性阑尾炎化脓性坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜转移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

声像图表现：

阑尾区形态不规则混合性包块，边界不清，内回声杂乱，由肠管及大网膜包绕。

男 3Y

超声表现：于右腹部及48x34mm混合性回声区，边界欠清，与周围肠管关系密切，ＣＤＦＩ：其内及周边未探及明显血流信号。

术后记录：右上腹形成脓肿，与周围组织粘连明显，脓壁厚包裹阑尾，阑尾远端坏疽穿孔并见粪石。

术后诊断：急性化脓性阑尾炎并阑尾周围脓肿

儿童急性阑尾炎

• 指年龄在12周岁以下。

• 大网膜发育不健全，局限能力差。

• 发展快，病情重，婴儿穿孔率高。

• 查体常不合作，体征不明显。

• 临床表现不典型，可有高热、呕吐、腹泻。

• 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。

老年人急性阑尾炎

• 年龄在60岁以上，主诉不强烈、体征不典型。

• 腹痛不明显，常无转移特点，已穿孔者腹膜刺激征也不明显。

• 临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。大网膜萎缩，穿孔后炎症不一局限。

• 死亡率随年龄的增大而增高，高龄不是手术的禁忌症。

妊娠期急性阑尾炎

• 孕期随子宫增大，阑尾尖端呈逆时针方向旋转，压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。

• 大网膜上移，炎症不易局限而扩散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。

• 妊娠6月内，急诊切除阑尾。

• 围手术期用黄体酮，不用腹腔引流，抗生素应用时应注意对胎儿的影响。

• 临产期并发穿孔、全身感染重者可剖宫产并切除阑尾。

异位急性阑尾炎

• 低位（盆腔位） 腹痛部位及压痛均较低，腹肌紧张较轻。可出现职场或膀胱刺激症状，应手术治疗。

• 高位（肝下位） 腹痛、压痛和腹肌紧张均局限于右上腹，临床上常误诊为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。

• 左侧急性阑尾炎 转移性左下腹痛，压痛和腹肌紧张也局限于左髓窝。

五、超声检查方法

检查时，初学者可遵循 升结肠-回盲瓣-盲肠-阑尾 的次序进行扫查。要找到阑尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升结肠。

用探头在右侧腹部自上而下作横切扫查，首先见到有大量含气内容物的升结肠，沿着升结肠向下探查，可见左侧一小肠管与升结肠相连，此处是回盲瓣，再向下移动探头，其下方为盲肠，探头再稍向下偏，大肠管消失，有”盲端”感，此为盲肠末端；在其下方寻找第二根相连的小管腔，延伸后是盲端，即为阑尾。

注意点：

1. 阑尾的位置通常在右下腹，但是也会异位。要仔细找升结肠及回盲部。

2. 儿童特别是幼儿因为身体本身就比较小的原因，所以阑尾的位置相对成人来说，一个切面上多能带到肾或肝等器官，不要认为异位了。(要结合实际情况看)

3. 探头要选择高频的，有时胖的病人，需要结合低频探头轮流看。

4. 找不到时，问病人哪里最痛，然后再那里仔细看。

5. 阑尾多在髂血管周围，所以髂血管也是一个重要的寻找标志。

6. 看不清时，要以逐渐加压的方法，驱赶肠气。