南京市第一医院：新冠病毒感染患者麻醉科重症监护室（AICU）诊疗参考方案

  新冠病毒感染患者麻醉科重症监护室（AICU） 诊疗参考方案  

（麻醉疼痛与围术期医学科 第 1 版 2023.01.05）

一、适用对象

第一诊断为新型冠状病毒感染的住院患者

二、诊断依据  

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》

1. 流行病学史

2. 临床表现

（1）发热和（或）呼吸道症状等新型冠状病毒肺炎相关临床表现；

（2）具有新型冠状病毒肺炎影像学(CT)特征；

3. 新型冠状病毒核酸检测阳性

三、临床分型  

1.轻型 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

2.普通型 具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现。

3.重型

成人符合下列任何一条：

（1）出现气促，呼吸频率≥30 次/分；

（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；

（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展>50%。

4.危重型

符合以下情况之一者：

（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

（2）出现休克；

（3）合并其他器官功能衰竭需重症监护治疗。见图1

图 1 分期临床症状参考

四、住院期间的检查项目   1.基本检验检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规；

（2）动脉血气分析；

（3）肝肾功能、血糖、电解质、ESR、CRP、降钙素原（PCT）、 心肌酶谱、TNI；

（4）凝血功能（包括 D 二聚体） ;

（5）炎症指标：IL-6，铁蛋白、呼吸道病原学;

（6）胸部 CT、心电图、心脏彩超;

（7）新冠病毒核酸（必查项） ;

（8）新冠病毒以外的病原微生物检查：咽拭子、呼吸道分泌物 或血病原学检查及药敏试验 （根据情况）。

2.根据患者情况进行诊断和鉴别诊断的检验检查项目。             五、治疗措施   1.一般治疗

（1）卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；控制体温，注意水、电解质平 衡，维持内环境稳定。

（2）密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指脉搏氧饱和度等。

（3）根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、 心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学、 炎症因子等。

（4）根据病情给予氧疗，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗、呼吸机辅助通气。

（5）抗菌药物治疗:首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间 发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT 升高等， 抗菌素不是必须。临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。

（6）中医中药：中医科会诊，中药汤剂口服。

2.抗病毒治疗

（1）奈玛特韦片/利托那韦片（ Paxlovid）

适用指证：发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17 岁，体重≧40kg）。

用法：300mg 奈玛特韦片与 100mg 利托那韦片同时服用，每12小时一次，连续服用 5 天。（根据 eGFRS 调整剂量）

注意事项：使用前应详细阅读说明书，注意药物相互作用，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

（2）阿兹夫定适用指证：普通型新冠肺炎成年患者。

用法：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14 天。

注意事项：不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤者慎用。

建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。

静注人免疫球蛋白，可在病程早期用于有高危因素、 病毒载量较高、病情进展较快的 患者。使用剂量为轻型 100mg/kg, 普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

注意事项：尚无与其他药物相互作用的临床研究资料。因此静注人免疫球蛋白须严格单独输 注，不得与其他任何药物混合使用。

3.免疫调节治疗

（1）糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状 态的重型和危重型患者，使用糖皮质激素地塞米松 6mg/日，也可选用等效剂量其他激素， 如甲泼尼龙 32mg、泼尼松 40mg 或氢考150mg，一般不超过 10 天，如使用时间偏长不要骤停。

（2）IL-6 受体拮抗剂。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激 活状态的重型和危重型患者，加用激素后仍进展且炎症指 标升高，一般在住院 96 小时内，或者接受 ICU 级别治疗的 24-48 小时内使用；与激素联用，通常为单次使用，托珠单抗 8mg/kg，必要时评价再次用药，但不超过 2 次。（超适应症用药， 医保自费，用前需签署 知情同意书） 注意事项：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数 10 倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。

4.抗凝治疗

具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

5.俯卧位治疗

具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧 位治疗，建议每天不少于 10- 12 小时。

6.重型、危重型的呼吸支持治疗

（1）鼻导管或面罩吸氧 PaO2/FiO2 低于 300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻 导管或面罩吸氧后， 短时间（1～2 小时）密切观察， 若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量 氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气 PaO2/FiO2 低于 200mmHg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC） 或无创通气（NIV）。接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位 通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC 或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。经鼻高流量氧疗、无创通气、俯卧位治疗。

（3）有创机械通气（入住 A ICU）。

7.辅助方法：

改善肺血管微循环，促进重吸收，氢溴东莨菪碱 0.3mg，bid

8.胃肠外营养支持和胃管鼻饲 9. WHO 推荐分级治疗参考（图 2）

图 2：WHO 推荐分级治疗参考

六、出院 

症状好转，体温正常超过 72h 以上，肺部病灶稳定好转。   

七、长期医嘱 (开始时间均调整为入室时间) 

1. 转科医嘱—always   2. AICU 护理常规—Q1H   3.长期医嘱—根据实际需要勾选以下项目:  

1) 重症监护—Q1H

2) 病危

3) 禁食

4) 斜坡卧位

5) 心电监护—Q1H

6) 血氧饱和度监测(新)—Q1H

7) 测血压、脉搏、呼吸—Q1H

8) 观察神志瞳孔变化—Q4H

9) 记 24h 出入量

10) 记每小时尿量

11) 气压治疗(病区) X4 双下肢—BID

12) 观察末梢血运、感觉、运动—根据实际情况选择 Q1H/Q2H/Q4H

13) 电脑血糖监测(本部) q4h

14) 那屈肝素钙注射液(速碧林) qd (9am) 或 q12h(按需使用)

4. 常用药物  

a) 氯化钠注射液 100ml+头抱曲松钠他巴坦钠(优他能) 2.0g (长期:piva 临时: 静脉液)bid(9-15)

i. 或苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液 250mlqd(9am) (长期:piva 临时:静脉输液)

ii. 或氯化钠注射液 100ml+奥马环素 0.1g qd(9am) 静脉输液

b) 氯化钠注射液 250mI+热毒宁 20ml (长期:piva 临时:静脉输液) qd4(9am)(输 液前及输液后氯化钠 50ml 冲管(长期:piva 临时:静脉输液)

c) 氯化钠100m+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg (长期:piva 临时:静脉输液)qd4(9am)(使 用糖皮质激素患者需签署知情同意书)

d) 雷贝拉唑肠溶胶囊 1#qd(7am)(使用糖皮质激素患者需护胃治疗)

e) 人免疫球蛋白注射液 10g 静脉输液 qd4(9am)*3d(需告知家属大药房自费自愿购买)(输液前及输液后氯化钠 50ml 冲管(长期:piva 临时:静脉输液)

f) 氯化钠注射液 250ml+胎盘多肤 8ml(长期:piva 临时:静脉输液)

g) 氯化钠注射液 10ml+丙酸倍氯米松混悬液 1 支+异丙托溴铵 1 支 雾化吸入 bid(9-15)

h) 法维拉韦片 1 盒出院带药; 首日 8 片 bid，第二日及以后 3# bid

i) 孟鲁司特钠片 1#qn

j) 甘桔冰梅片 2# tid

k) 桉柠蒎肠溶胶囊 1#tid

l) 福多司坦片 2# tid

m) 乙酷半胱氨酸片 1# bid

5.动脉  

• 保留左烧动脉置管测动脉压--根据实际更改部位

• 动脉内压力监测—Q1H

• 氯化钠注射液(非 PVC 袋)250m—每日一次

• 肝素钠针 1250 国际单位—每日一次—嘱托—测压用

6.静脉  

• 保留右颈内静脉置管—根据实际有无决定是否勾选

• 持续中心静脉压监测(CVP)—Q1H

• 氯化钠注射液(非 PVC 袋)250m—每日一次

• 肝素钠针 1250 国际单位—每日一次—嘱托—测压用

7.插胃管  

保留胃管一一根据实际有无决定是否勾选

胃肠减压一一根据实际有无决定是否勾选

8.气管插管  

• 气管插管术

• 保留气管插管

• 气管插管护理

• 呼吸机辅助呼吸(新)—Q1H

• 吸痰护理

9.导尿  

• 导尿术

• 保留导尿管接尿袋—根据实际有无决定是否勾选

10.插管后用药  

1) 丙泊酚注射液(力蒙新，单病种者选丙泽)—always—0.6g—微泵静脉推注(进口) —嘱托—0-20ml/h

2) 氯化钠注射液 250ml—always—20ml—微泵静脉推注(进口)—嘱托—瑞芬太尼(瑞捷)—2mg—微泵静脉推注(进口)一嘱托 0-10mI/h

3) 氯化注射液 250ml—always—48ml—微泵静脉推注(进口)一嘱托—盐酸右美托咪呢注射液—0.2mg—微泵静脉推注(进口)—嘱托—0-20mI/h

4) 氯化钠注射液 250ml—always—49ml—微泵静脉推注(进口)—嘱托—去甲肾上腺素针—2mg—微泵静脉推注(进口)一嘱托—0-10mI/h

5) 氯化钠注射液 250ml—always—39ml—微泵静脉推注(进口)—嘱托—人胰 岛 素 (1 单位 *1 单 位 )—40u— 微 泵 静 脉 推 注 ( 进 口 )— 嘱 托 —0-20ml/h

6) 氯化钠注射液 250ml—always—50ml—微泵静脉推注(进口)—嘱托—去氧肾上腺素—5mg—微泵静脉推注(进口)—嘱托—0-10mI/h

7) 浓缩红细胞*1--1U、肌松药等

    八、临时医嘱(开始时间可为当前时间，但一定于执行时间之前)   （一）常用医嘱

• 尿常规

• 粪便常规

• 粪便隐血试验

• 红细胞沉降率

• 铁蛋白

• 凝血常规检测

• 大生化检测全套

• 放免肺癌四项

• 放免结核效应 T 细胞

• 呼吸道病原体 7 项

• 放免淋巴细胞免疫分型

• 12 项细胞因子检测

• 痰涂片找真菌

• 痰涂片找抗酸杆菌

• 痰涂片革兰氏染色

• 痰培养+鉴定

• 放免新型冠状病毒核酸检测

• 新型冠状病毒抗体检测

• 心电图

• 床旁摄片

• 床旁心脏彩超

（二）根据实际需要勾选以下项目:

• 急查电解质 6 项

• 急查肾功能 3 项

• 急查心肌酶谱

• 凝血常规全套

• 全胸片(床旁)

• 肝功能全

（三）其他项目

• 血细胞分析+超敏 C 反应蛋白一明晨

• 白介素 6+降钙素原二联检

• 血气分析(AICU)

• 氯化钠注射液 250ml—ONCE—20ml—静脉注射—嘱托

• 法莫替丁—20mg—静脉注射—计费标志不选(如果是胃肠手术需要禁食抑酸护胃的，另外开一支法莫替丁，领药计费)

• 异丙托溴铵溶液(爱全乐)—ONCE—1000ug(2 支)—雾化吸入—费用标志 药未领则不选；药已领回选嘱托(拔管后和第二天早晨各一支，建议分开开立)

• 丙酸倍氯米松混悬液(宝丽亚)—ONCE—1.6mg(2 支)一雾化吸入一费用标志: 若药未领则不选；药已领回选嘱托(拔管后和第二天早晨各一支，建议分开开立)

• 氟比洛酚酯—ONCE—50mg—静脉注射—嘱托—医生嘱托:加入输液中 (需排除禁忌;查看术中用量，一日不可超过 200mg;一次只能开一支 50mg)

• 氯化钠注射液 100ml—ONCE—100ml—静脉输液—嘱托 头孢 XXX 一 XXg 一静脉输液一费用标志不选

  (开抗生素时换副主任医师以上年资账号，种类同术前，查看术前用量,不可超一日量)

• 吲哚美辛栓—0.1g—肛塞—费用标志不选 计费领药操作(只领药，医嘱不显示): 例如美辛栓—0.1g—肛塞—费用标志 计费

• 胰腺手术:淀粉酶测定(干化学法)和血清脂肪酶测定 (千化学法)以及 (氯化钠 40+

• 生长抑素 2mg,微泵，5ml/h）

• 氨溴索—ONCE—15mg—静脉注射，领一只药明晨用

• 血浆 1=10ml 红悬 1=1u

• 利多卡因 2 支 静脉输液

九、长期医嘱停止

(菜单一右侧停止医嘱一选定停止时间—双击需要停止的医嘱一存盘一退出一医嘱确认一打印一长期医嘱一打印停止医嘱 一选择需要打印的长期医嘱页)

1. 拔管病人:先开一个血气分析，后开一个拔管医嘱  

• 拔管后需停止(停止时间为拔管后时间):

• 保留气管插管

• 气管插管护理

• 呼吸机辅助呼吸 Q1H

停止以上长期医嘱后开立长期医嘱:

• 吸氧—Q1H

• 灭菌注射用水—Q4H—10ml—雾化吸入—费用标志: 嘱托

2. 禁食时间满足可以进食时停止医嘱(停止时间根据禁食禁饮时间计算)  

• 禁食

• 停止禁食医嘱后需开立:

低脂流质—always—时间同禁食医嘱停止时间—费用标志:自备

十、重点注意事项与并发症  

1. 高度怀疑肺动脉栓塞，新冠容易引起高凝血状态。DVT 预防一定要做的；

2.干肺比湿肺好，补液不要补太多，利尿剂要早用；

3. 激素, 地塞米松 6mg daily x 10 天. IV PO 都可以；

4. 多趴着，俯卧位有助于提高血氧饱和度。可以参考 16h/8h 的方法；

5. 如果符合插管指证的话，有时候早插管比要插管好，不要让肺过度疲劳；

6.AICU 的重点是受过训练的护士,麻醉医师可以辅助带教他们；

7. 如果情况突然恶化，高度怀疑血栓和气胸；

8. 掌握床旁 B 超，学会看气胸，看右心室功能是否受损（RV strain）, IVC, EF。紧急情况下可以救命；

9. 不要忘记了棱状芽孢杆菌(c-diff)又称艰难梭菌，属厌氧性细菌和真菌感染，如果白血球不明原因增高，病人又有腹泻，一定要排除艰难梭菌感染，有一种特殊臭味；

10. 警惕新冠坏死性脑病和癫痫。儿童和老年人也不少, 老年人要警惕三个非肝病引起的肝 性昏迷:第一肠道肿瘤（是否做胃镜？）引起的出血，第二高蛋白饮食;第三药物源，血氨升 高早期也可不明显；

11. 病毒性肺炎病人在不同阶段有不同的特点，中后期气道分泌物特别多，可能每一组特别是晚上值班的医生，要加强纤支镜使用管理，加强气道管理，监测呼吸机的峰值压力和平台压的变化是早期的预警信号。

（第 1 版 2022.01.01，执笔：徐晨婕 史宏伟；组员：韩流 尹骏 等；审校:史宏伟）

南京市第一医院，麻醉疼痛与围术期医学科

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