专家解读|起搏器患者外科手术围术期的麻醉管理

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随着心血管植入型电子器械（CIED)的广泛应用，外科手术或其他医疗操作中遇到已经植入CIED的患者越来越多，该类患者的围术期处理变得越来越重要。然而，CIED的围术期管理是外科医师、麻醉医师甚至普通心血管内科医师的知识盲区，往往导致处理不到位或过于积极。

CIED围术期相关问题   

电磁干扰(EMI)可能引起起搏器和ICD功能障碍，是CIED患者术中遇到的最主要问题。围术期的CIED患者常暴露于各种EMI中，可引起一系列问题，如起搏器抑制、不恰当的噪声跟踪、电极-组织接触面损伤、脉冲发生器损坏和电子装置重置等。

1．外科电刀干扰

最常见的EMI来源是外科电刀的应用(表1)。外科电刀的电流特征可分为单极和双极两种。双极电刀手术(如眼科和微创手术)对CIED产生的干扰和不良影响极小。单极电刀则是利用一个类似"笔"形的电极对手术部位进行操作，而电流则通过患者身体回到患者体表的一片大面积的"无关电极"贴片上。当电流通过CIED及其附件时就可能产生对CIED的干扰。因此，单极电刀是手术室对CIED产生干扰的最常见来源。这些干扰的形式包括抑制、非必要性抗心动过速治疗，甚至更严重的情况如脉冲发生器的重置等。

2．其他来源的EMI及其处理：  

除了外科电刀以外的EMI来源包括：

①体外心脏电复律：应将电极贴片贴于前后位以减少EMI干扰；   ②射频消融术：应避免消融导管和CIED及其附件的直接接触；   ③放射治疗：应尽量减少剂量等。

术前访视注意事项  

术前评估对CIED患者至关重要，而其中最重要的就是CIED管理团队和手术团队的密切沟通。

1、对心血管植入型电子器械(CIED)患者术前建议的主要原则

2、术前需提供给手术团队的心血管植入型电子器械(CIED)重要信息

3、术前需要提供给心血管植入型电子器械(CIED)管理团队的重要信息

术中监护    

不管手术类型和麻醉方式如何，有EMI风险CIED患者术中均需要心电监护。由于心电监护设备和CIED之间有相互干扰的可能，因此需要同时使用多种方法测定脉搏，包括体积描记法、脉氧监护和有创动脉压检测。"共识"还建议，室性心律失常高危的患者术中须常规使用除颤贴片、手术室应有成熟抢救措施、术中外科电刀设施应很好的接地(包括无关贴片的贴放)、深静脉留置导管应避免和CIED尤其是ICD电极接触。

术后评估    

术后评估的目的是确保术后CIED的功能已恢复术前的设置，同时其起搏或心动过速检测及治疗功能未在术中受损。因此，术后再次进行CIED的程控也是重要的。

急诊手术处理    

急诊手术时手术团队需尽快与患者的CIED团队接触并搜集关于CIED的信息。首先是设法确定CIED的型号，然后是确定患者是否起搏器依赖。若患者并非起搏器依赖，术中出现心动过缓时可使用磁铁来启动非同步模式。除了下肢手术外，所有ICD患者术中均应使用磁铁来关闭心动过速的检测功能。若无法确定患者的CIED类型，则可以在应用磁铁后在监护下尝试使用电刀。所有急诊手术的CIED患者术中均应使用除颤电极贴片，以应对可能需要的除颤和起搏。

围术期电刀使用注意事项

过感知是外科手术中EMI最常见类型，应用电刀的部位、持续时间和无关电极的贴放部位等决定了过感知的风险。当电流直接穿过CIED或其电极时，过感知的风险最大，而当电流通路距离CIED超过6英寸时，风险则大大降低。因此，可以采取以下措施，如在CIED同侧的上肢进行手术时，无关贴片就应该放置于同侧上肢而非胁肋部，以避免电流通过CIED。

使用单极电刀的部位在脐以下水平时，出现EMI致过感知的可能性非常小，当然，术中备用磁铁也是一种可选方案。而使用磁铁的前提是该CIED有磁铁反应功能(不同的厂家设置不同)，并且该功能是打开的。使用单极电刀的部位在脐以上水平(上腹部、胸部、上肢、头颈部)时，出现EMI致过感知的风险较高，此时需要选择应用磁铁或再程控。磁铁相对于再程控，更为便捷，但其对不同CIED的影响不同，普通起搏器应用磁铁后即转换为非同步状态，而ICD则将关闭心律失常检测功能，但不影响起搏功能。应用磁铁的优势主要体现在发生室性心动过速及心室颤动时，可以移除磁铁启动CIED诊断和治疗功能。而对于起搏依赖的ICD患者，则需要再程控将其调整为非同步状态。   

总    结

CIED管理团队应在充分评估手术本身和患者潜在风险的基础上，术前应尽可能获取患者植入时的相关信息，必要时重新评估患者后，再与手术团队进行充分交流，为手术团队拟定周密的处方。"共识"也特别强调，受雇于CIED厂家的专业人士不能单独决定CIED患者的围术期管理方案。由于CIED患者的本身病情不同、生产厂商不同，对于每一位CIED患者围术期都需要个体化的评估和处理。

文献来源：程典等，美国心律学会和美国麻醉医师学会关于心血管植入型电子器械患者围术期处理专家共识解读[J].中华心律失常学杂志

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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