双侧恶性输尿管梗阻引起的急性肾损伤：是否有最佳的引流方式？

核心提示： 恶性输尿管梗阻引起的急性肾损伤是一种复杂的肾脏科和泌尿科急症。其治疗包括代谢异常的初始复苏、梗阻肾的微创引流以及纠正潜在病因。已经提出了几种预后模型来阐明最佳方法。然而，关于肾脏引流的最佳模式，关于引流的工具和侧向性存在争议。尽管实际首选经皮肾造瘘术而不是双J支架，但最佳引流模式尚未确定。肾脏对引流的反应参数和潜在恶性肿瘤的状态是重要的预后因素。

急性肾损伤（AKI）定义为血清肌酐（SCr）在48小时内≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/l）或7d内从基线≥1.5倍[1，2]。传统上，这种生化定义实际上被转化为数小时或数天内肾功能的快速恶化。如果及时管理得当，这是一种可逆的病理。根据受累患者原始病理与肾脏的位置关系，AKI经典分为肾前性（低血容量性）、肾性（内在性）和肾后（梗阻性;阿基）阿基[2-4]。后一类代表泌尿科急症，当患者出现肾功能紊乱，例如 SCr 水平升高时。Po-AKI 的潜在病理是孤立功能肾患者的两个肾脏或一个肾脏梗阻。

梗阻可能发生在输尿管过程中的任何一点。这种梗阻可由良性原因（如尿石症）或恶性原因（如膀胱癌）引起。肾梗阻伴功能升高需要尽快引流肾脏。引流方法包括放置输尿管支架或经皮肾造瘘术 （PCN） 管。目前，对于这些病例的最佳引流方式（方法和偏侧性）尚未达成共识。在AKI领域，恶性输尿管梗阻（MUO）比良性输尿管梗阻（BUO）更为复杂，因为前者具有机械因素（梗阻）和代谢因素（恶性肿瘤）。

这些变量在恶性双侧肾梗阻（BOK）引起的AKI患者管理的不同方面引起了许多争议。它们可能会影响引流方式的决策、引流后肾脏反应的不确定性、基础疾病管理的益处以及不同引流方法对患者生活质量（QoL）的影响。

恶性肿瘤与肾功能损害之间存在众所周知的关系，无论是急性肾损伤还是慢性肾病。然而，在前者中，双侧恶性输尿管梗阻是这种复杂病理的手术可纠正因素。在紧急情况下，需要紧急引流肾脏。然而，关于这些患者双侧阻塞肾脏的最佳引流方式存在多种争议和争论。本综述解决了大多数问题，并从最近的文献中全面介绍了这一主题。此外，我们还提供了关于恶性肿瘤引起的双侧阻塞肾脏的管理的不同观点。尽管经常尝试提高输尿管支架的成功率和功能，但由于双侧输尿管梗阻，放置经皮肾造瘘管仍然是最推荐的引流工具，尤其是在晚期恶性肿瘤患者中。然而，这些病人生活质量的紊乱仍然是一个尚未解决的重大问题。除了潜在恶性肿瘤的不利预后潜力和已提出的各种风险分层模型外，还可以通过多种肾脏预后因素来预测和评估肾脏对初始引流的反应，包括尿量增加、血清肌酐轨迹和引流后血清肌酐达到最低点的时间。  

美国国家卫生与临床优化研究所估计，AKI的发病率占入院人数的13%-18%[45]。主要涉及老年人，死亡率为10%-80%[45，46]。在全球范围内，AKI每年影响超过1300万人，导致170万人死亡。4/5的AKI发生在发展中国家[47，48]。Po-AKI占所有AKI病例的5%-10%[49]。然而，它可以占老年人中AKI病例的22%[50]和重症监护患者的7.6%。MUO引起的Po-AKI可能占Po-AKI病例的10%，占1年内诊断的恶性肿瘤患者的18%[51]。

病理 生理

Po-AKI的病因分类

Po-AKI 是由尿路梗阻引起的，当这种梗阻影响两个功能正常的肾脏、孤立的肾脏或唯一功能的肾脏时。相对于梗阻病理的起源，输尿管梗阻的机制和原因分为腔外压迫、壁壁病变引起的狭窄和腔内倒伏。成人肾梗阻最常见的3种病因是尿路结石、恶性肿瘤和医源性良性狭窄[6，7]。因此，这些原因要么是恶性病变，要么是良性病变。良性原因包括尿路结石、输尿管狭窄和腹膜后纤维化[7]。然而，恶性病因包括泌尿系统和泌尿系统恶性肿瘤[5，6]。泌尿系统膀胱癌和前列腺癌[18]是MUO的最常见原因。泌尿系统恶性肿瘤包括结直肠癌[5]、宫颈癌和子宫癌[27]、附件癌和系统性恶性肿瘤，如淋巴瘤和转移瘤（表1)。

Po-AKI与MUO的病理生理机制

基于梗阻的机制： AKI伴BOKs有多种内在病理生理机制，包括血流动力学不稳定、微循环障碍（如内皮功能障碍和微血管血栓形成）、炎症、肾小管细胞损伤、肾静脉充血、肾小管阻塞和自身免疫过程[53]。肾血流量减少是降低所有这些机制中肾小球滤过率的常见病理途径[54]。然而，最可能的解释是，由于尿流阻塞导致肾小球肾小管功能障碍发生改变[55]。在肾脏阻塞的早期，腔内压力转移到肾小管和鲍曼的空间[55]。转移的压力导致肾小球毛细血管壁的过滤压力降低。阻塞2-3小时后，传入小动脉前列腺素介导的肌源性变化增加肾血流量，在5小时内恢复正常。

1天后，由于肾内产生血栓素A2和血管紧张素II，肾内和肾内血流量减少。这些产品是传入和传出小动脉的强血管收缩剂，有助于降低肾小球滤过率[55]。血栓素 A2 和血管紧张素 II 引起系膜细胞收缩，减少用于过滤的肾小球表面积。2天后，增加的血栓素A2使肾血浆减少60%。随着梗阻的持续，肾小管刷上皮和肾血流中发生更多的损失[56]。此外，注意到生理钠和水重吸收的改变。近端肾小管钠吸收增加，但这种增加与肾小球肾单位钠吸收的更显着降低有关。此外，髓质浓缩尿液的能力降低至仅350-400 mOsm[。这种张力的降低导致Henle环路下降部分的吸水率下降。由于多种因素，代谢性酸中毒和高钾血症在 Po-AKI 中很常见，代表肾脏酸化失败。这是由于无法排泄钾和氢而发生的，这可以通过远端肾小管酸中毒和Na-K-ATP酶衰竭来解释，导致高钾血症[51]。

基于恶性肿瘤的病理生理机制： 恶性肿瘤与肾功能损害之间存在公认的关系。这些亲密关系导致了肾脏病学新分支的发展，该分支关注癌症与肾脏疾病的关联。通过输尿管阻塞影响肾功能的不仅是恶性肿瘤，而且各种肾病也与其不同类型恶性肿瘤的造血，化疗和免疫治疗作用有关。这些肾病临床表现为蛋白尿、血尿、高血压和癌症相关慢性肾脏病[58-60]。

AKI 在恶性肿瘤患者中相对常见。根据一项对 37000 名恶性肿瘤患者进行的一项为期 5 年的研究，其中 27% 的患者发生 AKI，其中 7.6% 发生需要透析的严重 AKI。此外，恶性肿瘤患者在癌症诊断后第一年内发生AKI的风险可能超过18%[51，61]。恶性肿瘤患者发生 AKI 的非梗阻性病因包括免疫力低下和一般疾病不良导致的脓毒症、原发性恶性肿瘤导致的直接肾损伤、代谢紊乱和化疗的肾毒性作用。反过来，AKI增加了全身化疗毒性作用的风险，威胁其继续[。

在任何恶性肿瘤过程中发生输尿管梗阻被认为是疾病进展的征兆，并将中位生存期降低至1年<。MUO是一种不良事件，通常与恶性肿瘤的晚期且通常无法治愈的阶段有关。此外，它是尿脓毒症、急性疼痛和尿毒症综合征的明确病因。单侧或双侧 MUO 是由于局部原发性肿瘤或腹膜后淋巴结肿大的外源性压迫或直接浸润。它可能发生在既往诊断为恶性肿瘤的患者中，最高可达 84%。MUO诊断时的中位患者年龄通常较高（表1），诊断为原发性恶性肿瘤后发生MUO的中位时间是可变的[5，23]。相比之下，基于梗阻的机制似乎比基于恶性肿瘤的机制具有更有利的预后。良性机制的作用通常是单因素的，并且通过肾脏的迅速引流可逆。相比之下，基于恶性肿瘤的机制在大多数情况下实际上是多因素且不可逆的[62]。因此，MUO 是恶性肿瘤所致 Po-AKI 患者发病率和死亡率的可改变危险因素。梗阻肾脏引流可以预防梗阻机制的主要后遗症，在数天或数周内迅速逆转肾功能的急性恶化[5]。

临床表现

在Po-AKI中，临床表现包括尿毒症的一般表现和尿路梗阻的表现。后者可能包括继发于尿液集合系统拉伸的腰痛和梗阻性恶性肿瘤引起的血尿[63]。尿量减少是一种常见表现，但并非Po-AKI特有的[41，51]。当梗阻与感染相关时，Po-AKI患者可能出现腰部压痛和发热[51，57]。

诊断

初始实验室评估应包括测量血气和电解质水平、SCr、血尿素氮和全血细胞计数。对于尿量保留的病例，可能需要进行尿液分析。然后，可以根据KDIGO指南诊断和分期AKI。在Po-AKI中，诊断的标志是腹部超声检查（US）或计算机断层扫描显示肾积水[41]。肾积水很容易通过灰度US来证明，其中盆腔扩张被识别为伴或不伴肾消失[51]。梗阻 3-4 周后，肾皮质和髓质组织弥漫性变薄大多可识别。此外，Doppler US可以通过评估输尿管射流来测量电阻指数和输尿管梗阻，从而评估肾脏本身的血液灌注。输尿管射流缺失或频率降低可能提示尿路梗阻。输尿管梗阻的严重程度可以通过评估所有射流动力学来确定，包括速度、持续时间和频率[64]。然而，由于良性和恶性原因，计算机断层扫描仍然是Po-AKI最具诊断性的工具[5]。

管理

初步管理措施

虽然 AKI 肾前型和肾型的管理主要是支持性的，但 BOK 的引流是 Po-AKI 管理的基石。然而，Po-AKI 患者的初始保守治疗与其他类型患者大多相似。它包括复苏和纠正代谢失衡[41]。然而，BOK的临时引流是一项强制性和主要的干预措施，将根本原因的纠正保持在AKI恢复后的一段时间内。

在良性前列腺增生等膀胱出口梗阻病例中，可进行尿道导管置入，但输尿管梗阻病例的常用方法为PCN或JJ[2，4，65]。然后，治疗的广泛目标是纠正生化异常，如严重代谢性酸中毒和高钾血症，防止进一步损伤或进展为慢性肾脏病，并治疗基础病变[65]。高钾血症的治疗包括通过给予钙盐来预防危及生命的心律失常，支持将钾转移到细胞中，以及通过阳离子交换树脂增强钾的消除[65，66]。

尽管这些药物和保守干预措施具有基本作用，但相对于引流的作用，这些药物和保守干预措施在Po-AKI管理中的效果可能低于其他类型的治疗[51，57]。在特定情况下考虑肾脏替代治疗，例如肺水肿、持续性高钾血症和意识障碍的严重病例的并发症进展。这种治疗主要为间歇性血液透析，但在少数情况下可进行腹膜透析[41，51，67]。

关于将透析优先于引流的实际方面，有一种观点强调了SCr的升高程度是否是引流前诉诸透析的指标[41]。当患者能够承受放置PCN的干预时，最好引流一个或两个肾脏[5]。这可能会增加保守治疗和引流后仍需要临时透析的患者的康复机会。尽管引流有效，但透析也可能在这些患者的管理中发挥重要作用，尤其是当引流不理想时，例如预后极差的患者[52，68]。

BOK的引流

目前，关于MUO的适当引流尚未达成共识或完善的指南，导致实践模式和偏好存在很大差异[5，69，70]。然而，解除MUO可预防进行性肾衰竭导致的死亡，并可能延长患者生存期[20，24]。MUO引流肾脏有两种方式：PCN和JJ。这两种方法都可能导致相当大的发病率并降低患者与健康相关的生活质量。有多项研究比较了它们及其对MUO中QoL的影响，因为这些患者通常处于晚期，其QoL已经受损[9，71]。使用JJ引流BOK存在许多挑战，包括更高的侵入性，需要麻醉，梗阻的可能性以及由于输尿管腔完全闭塞而无法放置。这些限制可能存在于顺行和逆行放置中[72，73]。这些挑战导致了JJ特性的发展，从新材料到基于压力的能力。JJ有不同的类型，从传统的聚合物支架到恶性肿瘤专门设计的支架。在后者中，有 3 种近年来流行并用于 MUO 的重要类型：串联输尿管支架;金属支架;和金属网状输尿管支架。许多研究得出的结论是，MUO患者的支架失败率非常高，因为肿瘤或淋巴结肿大压迫输尿管对留置支架，持续闭塞管腔并限制腔外血流[74，75]。此外，输尿管支架促进尿路上皮产生粘液并导致尿路上皮脱落。输尿管支架的管腔可能被这种碎片堵塞[76-78]。

金属输尿管支架具有闭塞率低、1年成功率高（60%）和低失败率（15.4%）等优点，优于传统JJ[79]。考虑到外源性MUO的中位生存时间约为1年[24，34]，在患者一生中很有可能不需要金属支架置换术。串联输尿管支架由输尿管内的并排输尿管支架组成，通过在两个支架之间提供难以压缩的空间来抵抗阻塞。它在2年的成功率约为87%[80]。它的交换范围从6个月到1年[76，80]。成功率从Allium支架的88%到Memokath 051的65%不等。共振支架的迁移率最低（1%）。Uventa的梗阻率最低（6%）。Chen等人进行的一项比较研究[81]报告说，金属支架具有更长的留置时间，并且优于传统的聚合物支架。与传统聚合物支架相比，使用共振支架的功能持续时间平均增加4个月[75]。

虽然PCN的成功率很高[13]，并且被认为比JJ[69]更安全，但它需要携带外部袋子可能会威胁到患者的QoL[69]。PCN似乎更适合那些可能没有麻醉候选资格或输尿管通畅通过JJ的晚期恶性肿瘤患者。此外，他们可能预计存活率低于 12 个月，可以通过 PCN 提高。然而，其QoL的干扰仍然是主要问题，需要估计收益与风险之间的平衡[6，70]。在MUO中，两种形式的尿改道之间没有明显的优势[6]（表1和2).然而，尿改道的类型取决于泌尿科医生的经验、现有专业知识、武器的可用性、恶性肿瘤的分期以及分流的紧迫性[82]。此外，它还取决于在不同参数下改道的潜在益处，包括放射学暴露、SCr 降低、总体并发症发生率、引流后发热发作、输卵管交换率和患者总生存期。在这些变量中，两种排水形式似乎没有优势[43]。

然而，尽管最近的荟萃分析提出了基于证据的建议，支持在MUO患者中使用JJ而不是PCN[43]，但有一种态度认为PCN比JJ更常用于MUO引流BOKS（表1).这种态度在单中心研究中很明显[5，8，83]。由于放置宽口径管和插入顺行JJ的潜力[11，37]，PCN可能提供获得高排水能力的机会[44]。此外，PCN可能成为唯一合适的引流方法，特别是对于不适合干预的老年恶性肿瘤晚期患者[34，43]或MUO无法通过[15，43]。另一方面，PCN 可能比 JJ 更干扰 QoL[6，19]。这可能是由于PCN的许多潜在不利事件，例如反复滑脱，梗阻和漏尿。因此，对于恶性肿瘤终末期患者，应有充分的理由通过PCN进行尿改道[6，57，84]。如果缺乏对QoL影响的证据，潜在的生存获益仍然是驱动决策的个体因素，晚期恶性肿瘤患者的PCN应为PCN[43，84]。这可能是由于这些患者中的大多数在改道后没有进一步的肿瘤治疗机会[39]。

MUO引流的偏侧性已被一些作者（如Hyppolite等人[85]）解决，他们得出结论，双边引流优于单侧引流。然而，Nariculam等人[28]发现单侧和双侧引流之间没有差异。在BOK的情况下，工具和排水侧的组合称为排水模式。尽管不断研究，BOKs最佳引流模式的定义仍然存在争议，包括MUO的案例[5，43，70]。我们可能会采用进行单侧引流BOK的观点，除非单侧引流后出现双侧感染、疼痛或SCr无改善。在后一种情况下，可以连续进行双侧引流[5]。同样，由于BUO引起的BOK的最佳排水模式仍然存在争议。在最近的一项调查研究中，评估泌尿科医生和放射科医生的偏好，他们可能承担急性BOK干预的主要职责，结论是JJ与PCN对每个病例的上尿路减压紧急指征进行个体化决定[86]。

MUO引流后BOKs的预后参数

尿量

尿量增加是少尿性 AKI 患者肾脏恢复的早期体征。这伴随着高SCr水平的降低，随后是平台期，随后是SCr的下降[8，54]。通常，在梗阻缓解后的前24小时内，尿量增加是生理性的和自限性的。肾脏试图在恢复尿量正常状态之前，在恢复尿量正常状态之前，在凌晨通过液体和电解质稳态使身体内部环境正常化[57]。梗阻后利尿意味着BOK缓解后尿量增加。它被定义为梗阻缓解后连续两小时尿量增加> 200 mL 或尿量增加 > 3000 mL/24 小时。当这种利尿过度或延长时，它变得病理。它归因于梗阻的突然释放，阻塞通过多种机制启动反射性利尿，唤起功能肾单位的全部能力[57]。

有一种观点认为，梗阻后利尿可能是病情急性和肾功率保留程度的征兆。此外，据信，由于BUO引起的BOK引流后比由于MUO引起的BOK更常见[5]。例如，结石阻塞与其迁移潜力有关，与导致逐渐梗阻的浸润性恶性肿瘤相比，迁移潜力可能是突然和完全的[6，7]。然而，BUO和MUO之间的这一差异点在文献中尚未得到充分解决。尽管其预后值良好，但梗阻后利尿的潜在病理、代谢和循环风险可能威胁患者的生命。因此，应通过口服或静脉补液以及管理过度利尿可能引起的电解质失衡来妥善管理[57]。

SCr 轨迹

AKI中SCr随时间的变化率称为肌酐轨迹。它可以应用于恶化和恢复阶段[1，5]。本专题中的时间因素反映了其在 MUO 患者中治愈的实际重要性。SCr轨迹在肾前性和肾性AKI患者的管理中引起了人们的关注[87]。但是，在Po-AKI的情况下仍然无法识别。我们自己关于这一主题的工作尚未发表。SCr 轨迹是在肾功能不全和恢复阶段了解 AKI 的潜在参数。恶化的SCr轨迹可能有助于AKI的临床分类和亚型，使用不同的参数而不是最大SCr变化。然而，它要求知道恶化前或基线SCr水平，而大多数急诊入院患者通常缺乏这种水平[1，88]。另一方面，基于SCr轨迹，干预后分类有助于了解患者对早期医疗干预的反应。因此，基于SCr轨迹的AKI亚类鉴定已被提出作为提高AKI患者风险分层精度的工具[1，87，88]。

达到最低点的时间 SCr

达到最低点SCr所需的时间或BOK引流后所谓的最低点SCr时间是肾脏对引流反应的另一个参数。据我们所知，由于MUO的原因，Po-AKI的文献中尚未充分解决此参数。然而，我们在这个问题上的工作表明，由于恶性肿瘤的负担，大部分患者可能无法达到正常的最低点SCr。此外，MUO病例的最低点时间似乎比BUO病例中的要长[5]。此外，较长的低点SCr可能与低引流前尿量和高体重指数有关。测量 AKI 患者达到最低点 SCr 的时间的基本原理与早期恢复提供的益处大小有关，涉及治愈或早期管理的机会。这个问题在 MUO 患者中仍然存在争议。引流后SCr水平正常化的患者达到最低点SCr的时间可能明显短于引流后SCr水平未正常化的患者[89]。

恶性肿瘤相关因素

文献报道，一些恶性肿瘤是生存率较差的统计学显著预测因子（表1).它们包括不可切除或不适合化疗的恶性肿瘤[83]，胃胰腺[90]，激素抵抗性前列腺癌，以及需要在手术前进行血液透析的恶性肿瘤[16]。尽管在MUO病例中成功引流了BOKs，但存活率仍然很低[23]。可以预测晚期恶性肿瘤患者 PCN 后生存时间短的三个重要因素是放置 PCN 前血清白蛋白低（3 g/dL 或更低）、低级别肾积水（1 级或 2 级）以及与恶性播散相关的大量事件（3 或更多）。只有一个变量的患者有69%的生存率，有两个变量的患者有24%的生存率，有三个变量的患者有2%的生存率[6，26]。Wong等人[23]将其他预测因素确定为转移，先前的治疗以及先前确定的恶性肿瘤的MUO诊断。尽管开发了这些预后模型，但应该有一个共同的决策方法来执行PCN和JJ等侵入性手术，对肾功能恢复和并发症风险的影响程度值得怀疑。在进行这些侵入性操作之前，应适当解释预后、后续治疗可能性和预期结果[42]。

  在过去的十年中，文献显示了对MUO患者成功和总生存率的预测因素的广泛研究。这类患者的常见发现是晚期MUO的总生存期较差。研究中已经采用了许多方向来定义影响这些患者BOK引流结果的可改变因素。主要方向是研究MUO梗阻性后遗症的相关因素。除恶性肿瘤类型外，MUO的发生及其程度和偏侧性也被列为危险因素[92，93]。电解质和血液生化化合物（如血清白蛋白和血红蛋白水平）被发现是独立因素[94，95]。因此，已经配置并发表了几种预后模型，引发了更多关于最佳治疗方法的争论[96-99]。综上所述，随着时间的推移，似乎不断验证的事实是，并非所有患者都能从引流中获益，治疗应针对每位患者进行个体化治疗[95，100]。另一个方向是提高排水工具的质量和承压能力，以JJ for MUO制造的进步为代表。此外，考虑到QoL紊乱是决策的主要因素，该研究已经超过了干预与观察对这些患者的益处的确定性[101，102]。

结论

MUO 引起的 AKI 是一种泌尿科急症，需要立即进行评估和处理。主要的治疗方案是通过放置PCN或JJ引流肾脏。尽管相关文献越来越多，但对最佳方法尚未达成共识。已经尝试了几种预后模型来对这些患者相对于潜在风险进行分层并证明干预措施的合理性，但争议仍然存在。因此，决策应根据患者阶段和状态量身定制，而不是根据严格的指导方针。这种选择性方法可归因于存在许多在治疗期间应考虑的预后因素，包括 QoL 和引流的预期益处，这些患者的预期寿命显著缩短。

Gadelkareem RA, Abdelraouf AM, El-Taher AM, Ahmed AI. Acute kidney injury due to bilateral malignant ureteral obstruction: Is there an optimal mode of drainage? World J Nephrol. 2022 Nov 25;11(6):146-163. doi: 10.5527/wjn.v11.i6.146. PMID: 36530794; PMCID: PMC9752243.