性高潮和射精障碍

射精障碍是寻求医疗帮助患者复杂的抱怨之一。其中，早泄（PE）、延迟射精（DE）、逆行射精和性快感缺失也是最常见的情况，它们对患者生活质量的影响可能很大。尽管在过去的二十年中发表了许多临床前和临床研究，但射精背后的真正病理生理机制尚不清楚。

1 性高潮和射精的解剖学和生理学

性高潮没有标准定义，尽管它已被定义为强烈的短暂的快感高峰感，交替着意识状态，并与报告的身体变化有关。它通常与射精结合，尽管性高潮的体验是一种独特的皮质事件，与横纹肌收缩的感知有关，并导致射精期间精液排出，通过骨盆区域的感觉神经元介导。性高潮期间，可能发生高达40次/分钟的过度通气、心动过速和高血压。

射精和性高潮都是基于中枢神经系统和周围神经系统之间的复杂相互作用，涉及几种神经递质，因此包括多巴胺、去甲肾上腺素、血清素、乙酰胆碱、γ-氨基丁酸（GABA）和一氧化氮（NO）[2];此外，激素途径可能影响射精过程，催产素、催乳素、甲状腺激素、糖皮质激素和性类固醇激素发挥积极作用[2]。使用正电子发射断层扫描（PET）的不同研究已经确定了性高潮期间大脑中的激活区域。注意到原发性强激活区位于中脑过渡区，包括中线、内侧带、腹后和层内丘脑核、外侧节段中央视野、束上核和腹侧被盖区。小脑明显增加。内嗅皮层和杏仁核减少[3]。在男性中，性高潮之后通常会有一段抑制期，称为不应期。这是一种知之甚少的现象，一些研究者认为涉及中枢机制而非脊柱机制。

射精是一种不同的生理过程，主要在自主神经系统的调节下。它由两个主要阶段组成：排放和驱逐。发射阶段的第一步是关闭膀胱颈，以防止逆行溢出到膀胱中。随后排出前列腺分泌物，与从输精管进入前列腺尿道[5]。参与射精过程的器官从盆腔丛接收密集的自主神经供应，包括交感神经和副交感神经。交感神经元在射精过程中起主要作用。生殖器刺激的输入在神经骶脊髓水平整合以产生发射]。射精的发射阶段也受到相当大的大脑控制，可以通过物理或视觉色情刺激诱导。排出后排出，是指精液通过尿道口排出。除球海绵肌和坐骨海绵肌外，精液还通过盆腔横纹肌的多次节律性收缩推进[1]。为了达到顺行精液排出，膀胱颈保持闭合，而尿道外括约肌是开放的。

2 早泄 （PE）

2.1 病原学

国际性医学学会（ISSM）详细阐述了最全面和广泛考虑的PE定义，它确实被定义为男性性功能障碍之一，其中射精总是或几乎总是发生在插入之前或插入之后大约1分钟内。这是一种以无法在所有（或几乎全部）时间的性活动期间延迟射精为特征的疾病，这会导致个人痛苦，甚至可能导致避免性亲密。总体而言，PE 最广泛使用的分类如下：

1.终身 PE （LPE）：自个人第一次性接触以来发生。

2.获得性PE（APE）：它开始发生在一个人生命的后期。

根据这一定义，PE患病率可能影响约4%的男性人群。这些男性中很少有人通常寻求治疗他们的病情。高达约30%的PE男性合并勃起功能障碍（ED），这通常可能导致早泄而没有完全勃起。严重程度范围很广，在最严重的病例中，患者在插入时或之前射精。尽管这是正确的，但PE病理生理学无疑仍然是一个复杂的话题，尽管多年来在动物和人类模型上积累了令人信服的证据。

2.1.1 遗传性 PE

遗传和遗传因素与肺栓塞发病相关，这得益于家族研究的结果，家庭成员之间的肺栓塞风险高于仅根据人群患病率预测的风险。此外，其他调查双胞胎的研究表明，LPE对LPE有实质性的遗传影响，占方差的22%[17]至28%，以及对年轻成人（平均年龄29.9岁）观察到的未分化PE的影响，占方差的28-31.5%。

2.1.2 PE的神经生物学

血清素 （5-HT） 是控制射精最感兴趣的神经递质.多年来，已经发表了关于动物和人类模型的可靠数据。因此，已经假设并随后证明人类的LPE可以通过5-HT2C的低敏反应和/或5-HT1A受体的超敏反应来解释。在这种情况下，已知血清素本身会延迟射精;事实上，已知5-HT循环水平低或5-HT2C受体低敏反应的男性射精阈值较低。事实上，已经证明在外周水平（脊髓内）存在一个负责射精反射的神经网络，其中5-羟色胺在控制射精中起主要作用[20]。由此，许多治疗方法已被尝试和验证。此外，多巴胺和催产素似乎在射精中也起着重要作用;这些神经递质与射精相关的生物学研究较少，但在动物模型中，两者都似乎对射精有刺激作用[21]。综上所述，选择性SSRIs（如帕罗西汀和按需使用标签分子达泊西汀）在增加PE男性阴道精潜伏期（IELT）方面的有效性得到了充分证明，至少在一些PE男性中，对射精过程的5-羟色胺能抑制控制作用是这样。

2.1.3 激素和体育

动物研究表明 5-HT、多巴胺和下丘脑-垂体轴之间的生物相互作用。具体而言，累及下丘脑-垂体-甲状腺轴。Corona等和Carani等报道了APE与促甲状腺激素（TSH）抑制与甲状腺激素值升高之间存在显著相关性。甲状腺功能亢进男性甲状腺功能正常后，APE的患病率从50%降至15%。有趣的是，620例LPE男性未发现甲状腺功能亢进病例，表明PE与甲状腺功能亢进的相关性明显仅限于APE男性[29]。此外，最近发表的研究表明，催乳素（PRL）激素与射精控制有某种联系。特别是，通过分析25，321例因性功能障碍而寻求首次医疗帮助的患者的数据，发现PRL在APE和焦虑症状下的最低四分位位水平[30]。最后，睾酮水平也与 PE 发病相关。更详细地说，睾酮水平较低与射精延迟有关[31]。尽管上述陈述是正确的，但高催乳素血症和高睾酮水平不能被视为 APE 发病的致病因素。

2.1.4 慢性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征 （CPPS）

研究表明，患有慢性前列腺炎或CPPS的男性报告PE的概率更高[32，33]。研究调查了与CPPS相关的LUTS患者中PE的患病率，结果显示，LUTS患者的PE患病率为12%-77%[34]。在这种情况下，病理生理机制仍然不清楚，有许多假设。虽然这是正确的，但考虑到前列腺在射精机制中的作用，局部炎症对少数APE发病机制的直接影响似乎是可能的。

2.1.5 心理因素

心理和人际因素可能导致或加重APE和LPE的症状[39]。在这种情况下，有关于特定心理困扰与 PE 发病真正关联的可靠数据。因此，众所周知的PE和心理困扰的双向影响使得检测真正的病原体变得极其困难。尽管这成立，但性虐待、儿童期内化的性态度、个体心理因素（例如身体意象、抑郁、表现焦虑、述情障碍）和/或关系因素（例如亲密度降低、伴侣冲突）都与PE有关。

2.1.6 药理学和PE

已有假设阿片类药物戒断与APE发病之间可能存在相互作用[43]。因此，内源性阿片类药物已被证明影响（在大鼠中）脊柱水平射精反射的抑制。此外，在几项安慰剂对照试验中，曲马多本身显着改善了LPE男性的IELT。最后，据报道，当 SSRI 或去甲肾上腺素再摄取抑制剂中断而没有适当的贴花时，可能会发生 APE。

2.2 诊断

2.2.1 病史和问卷调查

PE 的诊断应从全面详细的病史和性生活史开始。此外，应在首次临床评估时对 APE、LPE 情境和一致 PE 进行分类。应特别关注射精的持续时间、对患者生活质量 （QoL） 的影响，以及任何伴随使用特定药物或滥用娱乐性物质的情况。总体而言，仅靠雅思不足以诊断早泄。事实上，据报道，使用雅思考试，有体育锻炼的男性与没有早育的男性之间存在显著的重叠[44]。在这种情况下，正确评估QoL对于诊断是强制性的。因此，尽管在临床实践中没有用于诊断的指征，但多年来已经开发了许多问卷。其中，临床指南建议了两种经过验证的问卷，例如：

1.早泄诊断工具（PEDT）[45]：基于美国、德国和西班牙访谈的五项问卷。评分为 >11 分提示 PE。9 分或 10 分表示可能存在 PE，而 <8 分表示非 PE。

2.阿拉伯早泄指数（AIPE）：沙特阿拉伯制定的七项问卷。30 的截止值显示 PE。PE 的严重程度也可以使用 AIPE 进行评估。

2.2.2 体检

体格检查应作为主诉肺栓塞患者初始评估的一部分。因此，应仔细评估和生殖器异常以及其他泌尿系统、内分泌和神经系统疾病。应仔细评估其他泌尿系统疾病，例如ED、佩罗尼氏病（PD）、尿道炎和前列腺炎。最后，除非存在应确认或排除的潜在病因（例如甲状腺功能障碍），否则无需要求进行实验室检查。在评估期间，建议检查 APE 的特定触发因素（例如，焦虑、内疚和害怕被抓住）。因此，通常强烈建议伴侣参与[44]。

2.3 治疗

治疗取决于病因，但最有用的可用药物包括：

1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[39]。SSRIs包括帕罗西汀（10-40mg/d）、舍曲林（50-200mg/d）、氟西汀（20-40mg/d）、西酞普兰（20-40mg/d）和艾司西酞普兰（10-20mg/d）[47]。SSRI 应以最低剂量开始，并根据需要每隔 3-4 周增加剂量。其中，一项meta分析发现，帕罗西汀作为连续日常治疗时，在延缓射精方面最有效[48]。此外，达泊西汀是第一种获得专利的用于PE特异性治疗的药物;5项试验（含6000多例男性）被随机分配安慰剂组与达泊西汀组（30mg或60mg/PRN）[49]。与其他每天服用最有效的SSRIs不同，达泊西汀按需服用，理想情况下在日常情况下在前2-3小时服用。应特别注意SSRIs的全部治疗效果。如果连续治疗 2-3 周后不可见，通常看不到，如果停止治疗，症状会复发（但严格建议不要突然停用任何 SSRI）。最后，如果SSRIs耐受性不佳或无效，可尝试将TCA作为二线替代药物[50]。

2.局部麻醉剂。在这类可用的PE治疗中，利多卡因-丙胺卡因喷雾剂是常规临床实践中PE患者的主要局部治疗[52]。在这种情况下，多中心试验显示其在改善射精控制、射精潜伏期和最终患者总体满意度方面具有优越的疗效[52]。

3.心理治疗，当心因性和/或关系因素占主导地位或共存时[53]。在这种情况下，行为和心理疗法对一些男性有效。这些干预措施旨在实现几个目标：提高关系中的自信心和沟通，并最终增加射精潜伏期。值得注意的是，当心理困扰特别突出时，联合治疗（例如局部治疗 + 行为治疗）已被证明更有效。

其他可用的治疗方法如下：

1.磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）。当 PE 与 ED 共存时，这类药物尤其重要。在此背景下，两项meta分析显示PDE5i对PE有效[55，56]。主要发现是：（a）SSRIs和PDE5i都比安慰剂更有效;（b） PDE5i要么与SSRIs一样有效，要么稍微更有效;（c）联合治疗比单独使用任何一种治疗更有效。

2.外用前列地尔乳膏（200/300μg。在这种情况下，一项分析了1161名患者的现有研究（多中心，开放标签，长期研究）显示出延迟射精的有益效果。

3.曲马多[58，59]。曲马多对阿片受体发挥作用，同时对血清素和去甲肾上腺素再摄取的弱抑制。曲马多可用作SSRIs和TCA抗抑郁药的替代品。在此背景下，曲马多对肺栓塞的影响既往已通过3篇系统评价进行了评估[60，61，62]，其中2项在meta分析中汇总了资料[61，62]。 在两项meta分析中，一项[60]汇总了不同研究类型（观察性研究和RCTs）的数据[60]。另一项研究使用标准化均数差回顾了各研究的雅思效应汇总估计值[61]。总之，曲马多在治疗肺栓塞方面似乎比安慰剂或行为疗法更有效。然而，鉴于观察到的研究间异质性水平和现有证据的方法学质量，应谨慎解释这些发现。总体而言，在日常临床环境中开具这种药物时应一丝不苟。

4.α受体阻滞剂[63]。LUTS患者常被诊断为性功能障碍（因此包括肺栓塞）[36]。因此，用阿夫唑嗪治疗LUTS已被证明可以减少射精功能障碍。

3 延迟射精 （DE）

3.1 病原学

美国精神病学协会将DE定义为需要以下两种症状之一：75%-100%的明显延迟、不频繁或无射精，持续至少6个月，并导致个人痛苦。尽管这是正确的，但DE的定义仍然存在临床争议;在此背景下，关于DE真实患病率的有力证据已积累，因此显示性活跃男性的患病率为3%[65，66]。根据全国健康与社会生活调查（NHSLS），涉及1749名18-59岁女性和1410名男性的全国概率样本，并评估了不同社会群体中性功能障碍的患病率和风险，男性无法达到性高潮和射精的患病率约为7.78%[66].同样，另一项全国概率样本研究报告了英国11，161例16-44岁男性和女性的性功能问题，发现0.7%的男性报告无法达到性高潮[67]。此外，一项国际性问题调查纳入了来自29个国家的13，618例40-80岁男性，其中1.1%-2.8%的男性报告他们经常无法达到性高潮[68]。尽管证据有限，但终生DE和获得性DE的患病率估计分别约为1%和4%[69]。关于DE的病理生理学，实验证据表明5-HT如何在整个大脑互连途径（下降）中对射精发挥抑制作用。迄今为止，已经假定三种主要的 5-羟色胺受体亚型（5-HT1A、5-HT1B 和 5-HT2C）可以控制射精反射。有人提出，突触前5-HT1A体突状自身受体位于中脑和髓质核中，负责减少5-HT释放到突触中，可降低射精潜伏期。相比之下，突触后5-HT1B和5-HT2C受体已被证明可以延长射精潜伏期[70，71]。在这种情况下，DE背后的真正病理生理机制尚不清楚。DE主要有3种病因学因素[44]。

1.老化：传入神经退化抑制射精。

2.先天性：苗勒管囊肿、沃尔夫菲管异常、李子肚综合征、肛门闭锁和遗传异常。

3.解剖原因：经尿道前列腺切除术、膀胱颈切口、包皮环切术和射精管阻塞（可为先天性或获得性）。

4.神经源性病因：糖尿病自主神经病变、多发性硬化、脊髓损伤、根治性前列腺切除术、直肠结肠切除术、双侧交感神经切除术、腹主动脉瘤切除术和主动脉旁淋巴结切除术。

5.感染/炎症原因：尿道炎、泌尿生殖系统结核、血吸虫病、前列腺炎和睾丸炎。

6.内分泌原因：性腺功能减退、甲状腺功能减退和催乳素疾病。

7.药物：抗高血压药、噻嗪类利尿剂、α-肾上腺素能阻滞剂、抗精神病药、抗抑郁药、酒精、抗雄激素、神经节阻滞剂和 SSRI。

8.心理：急性心理困扰，关系困扰，性心理技能缺陷，唤醒和性情况之间的脱节手淫风格。

3.2 糖尿病肾病的诊断

应根据完整的躯体史和性生活史对患者进行评估。全面的体格检查应排除男性生殖器的解剖学和先天性异常。了解患者射精的细节以及性习惯，在患者病情检查期间可能有用。在这种情况下，疾病的影响也有助于更好地调整治疗方法。如果心理困扰似乎相关，心理评估可能有用。

3.3 治疗

1.心理支持：DE 患者应由处理性问题的心理学专家提供咨询。对各自伴侣的性周期有基本的了解可以帮助男性和女性管理期望和评估自己的性行为[72]。

2.药物治疗：DE 存在许多治疗选择。因此，尽管EMA和FDA均未获得批准，但卡麦角林、安非他酮、α-1-肾上腺素能激动剂、丁螺环酮、催产素、睾酮、苯甲酚、育亨宾、金刚烷胺、赛庚啶和阿扑吗啡等药物已被用于治疗DE，成功率不同[73]。

3.振动刺激：在特定病例（例如脊髓损伤男性）中应联合药物治疗[74]。在这种情况下，阴茎振动器分为两类;（a）高振幅振动器（往往更有效，因为它们覆盖更多的表面积）和（b）低振幅振动器。在这种情况下，迈阿密治疗瘫痪项目估计，30%-40%的脊髓损伤男性可以使用低振幅振动器射精[75]。对于使用高振幅振动器的男性，估计为55-85%。振动刺激可以在医生办公室或家中进行。

4 逆行射精

4.1 病原学

逆行射精是一种患者无法释放精液的情况，因为在后尿道中，精液会流回膀胱，如手淫后立即通过尿沉积物中的五个或更多精子/ HPF诊断的那样。在RE的不同原因中，可以找到脊髓损伤，糖尿病神经病，结直肠手术，主动脉瘤手术，胸腰交感神经切除术，腹膜后淋巴结清扫手术，经尿道前列腺切除术和经尿道膀胱颈切口。经尿道前列腺切除术（例如 TURP、THULEP 或 HOLEP）可能是 RE 最常见的手术原因。超过80%的患者接受这些操作[76]。此外，膀胱颈手术也可能导致RE，尤其是在儿童期进行时[77]。药理学病因主要与降压药、噻嗪类利尿剂、α-1-肾上腺素受体拮抗剂、抗精神病药和抗抑郁药有关。

4.2 RE 的诊断

患有RE的男性表现为射精减少或性高潮干，性高潮后尿液混浊，这是由于膀胱中的精液与尿液混合。全面的病史采集对于确定根本原因至关重要。根据WHO的定义，精液体积的参考下限为1.5mL（第五百分位数，95%置信区间（CI）1.4–1.7）。精子不足或无精子症应向临床医生强调 RE 的可能性。Vroege等人认为，分析和确认性高潮后尿液样本中的精子有助于区分精液发射失败和RE[79]。性高潮后尿液中每个高倍视野中存在10-15个精子可确诊RE。

4.3 治疗

已经研究了几种医学方法，以实现RE患者顺行射精的自然生殖。试验物质包括丙咪嗪（三环抗抑郁药）、阿莫沙平（三环抗抑郁药）、B12维生素、伪麻黄碱（刺激泌尿道α和β受体）以及在膀胱颈内注射胶原蛋白。一项交叉RCT分别用阿莫沙平（50mg/d）和B12维生素（500μg，一日3次）治疗了26例患者，每种药物分别持续4周[82]。阿莫沙平作为去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对80%的患者有效，而维生素B12组仅获得16%的成功率。在另一项研究中，比较了丙咪嗪25mg每天两次和伪麻黄碱120mg每天两次对糖尿病男性RE的影响，Arafa等人[84]发现丙咪嗪的成功率为38.5%。然而，伪麻黄碱的使用导致几乎一半的患者有顺行射精，当两种药物联合使用时，这一比例增加到61.5%。值得注意的是，拟交感神经药的副作用包括粘膜干燥和高血压。Kurbatov等人探索了解决问题的不同方法，将胶原蛋白注射到膀胱颈中以增加内括约肌的收缩[83]。共有24名糖尿病男性被随机分配到胶原蛋白或盐水注射组，显示顺行射精略有增加，平均差异为0.71毫升，有利于接受胶原蛋白的患者（p < 0.05）。

除了使用药物外，还提出了其他方法来管理RE中的不孕症。已经提出了标准的精子提取技术，如TESE，以及两种不同的精子获取方法[44]。其中包括以下内容：

1.射精后尿液标本的离心和重悬：通过引入导管或自发排尿收集性高潮后尿液样本。然后将该样品离心并悬浮在培养基中。由此产生的改良精子混合物可用于辅助生殖技术。一项系统评价纳入了男性伴侣有RE的夫妇，发现每个周期的妊娠率为15%（0-100%）。

2.霍奇基斯（或改良霍奇基斯）技术，包括在射精前排空膀胱，使用导管，然后冲洗并滴注少量乳酸铃以改善膀胱的环境状况。患者随后射精，通过导尿或排尿取出精液[87]。改良的霍奇基斯方法涉及滴注培养基的差异。每个周期的妊娠率为24%（0-100%）。

5 射精和性快感缺失5.1 病原学

《精神障碍诊断手册》将抑制性射精定义为在充分性刺激后持续或反复未能达到性高潮，导致个人痛苦[64]。另一方面，射精可以归类为终身或获得性，或全局或情境。任何单一或组合的心理或躯体疾病、外科手术或药物干扰射精的中枢控制、输精管、膀胱颈、盆底或阴茎的传入或传出神经供应，都可能导致射精抑制、射精和性快感缺失。在不同的病因中，多发性硬化症占主导地位，这是一种影响中枢神经系统（包括大脑和脊髓）的脱髓鞘疾病[88]。其对性功能的影响取决于斑块在中枢神经系统中的位置，近50%的男性会出现射精功能障碍[89]。

5.2 诊断

医学/性心理史、社会/宗教史、药物清单和体格检查是诊断的主要部分。必须解决敏感性问题，尤其是有感觉丧失风险的男性，如糖尿病患者。应寻找内分泌疾病的症状和体征，例如睾酮缺乏、甲状腺功能减退和高催乳素血症。手淫风格是另一个有用的研究方向，因为频繁的手淫或特殊的手淫风格可能会发挥作用。此外，确定发病至关重要，无论是终生的还是获得性的。其次，了解病情是全身性还是情境性对于理解病理生理学也至关重要[90]。实验室检测的作用，如睾酮和TSH水平，是可选的，并根据患者的症状进行应用。对于主诉敏感性丧失的患者，可能需要进行SSEP（SSEP）的生物测定法和/或躯体感觉诱发电位。

5.3 治疗

尽管已有人建议对性快感缺失和射精进行多种心理动力学和行为治疗，但缺乏支持治疗效果的经验证据[92]。大多数报告是不受控制的病例报告，治疗范围从几次简短的性教育到更复杂的多病因病例近 2 年的多模式治疗。药物治疗射精的成功有限。卡麦角林和安非他酮是两种试验最多的药物，尽管两者都没有得到官方批准。卡麦角林是一种有效的多巴胺受体激动剂。通过增加多巴胺神经传递， 它被认为促进射精.一项研究发现，卡麦角林治疗72例无性高潮男性的患者有改善[93]。另一方面，安非他酮可阻断去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，当SSRIs导致射精延迟或流脓时，通常用于抑郁男性。

另一种提出的治疗方法是对背神经进行振动刺激。3项研究调查了成功率，并在32%-96%的患者中成功取回[95，96，97]。成功主要取决于刺激的幅度。在一组66名脊髓损伤和射精的男性中，Sønksen等人[97]发现100 Hz频率的成功率更高，刺激板的振幅从振幅为1毫米的32%增加到振幅为2.5毫米的96%。在与211名脊髓损伤男性类似的环境中，Brackett等人[96]使用2.5毫米的振幅管理了良好的结果，导致54.4%的病例取精。有趣的是，与EEJ相比，PVS似乎有更好的精子质量。

Cite this chapter

Belladelli, F., Pozzi, E., Fallara, G., Capogrosso, P., Salonia, A. (2023). Orgasm and Ejaculation Disorders. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_7