危重成人平均动脉压目标和患者预后关系

目的

进行系统回顾和荟萃分析，以确定与休克成人相比，以更高的平均动脉压 (MAP) 为目标与更低的 MAP是否会导致患者重要结局的差异。

据源：

我们搜索了截至2021年5 月的MEDLINE、EMBASE、Cochrane 图书馆和 ClinicalTrials.gov。

研究选择：

标题和摘要被独立筛选并一式两份以确定可能符合条件的研究，然后是最终合格的全文。我们纳入了在诊断为休克需要血管活性药物治疗的成年患者中进行的平行组随机对照试验。较高的 MAP组需要接受血管活性药物治疗以达到研究作者确定的较高 MAP，而较低的 MAP组需要接受血管活性药物治疗以降低 MAP。

数据提取：

一式三份，审稿人使用预试抽象形式独立提取数据。使用 RevMan 软件版本 5.3 进行统计分析。

数据综合：

六项随机对照试验 ( n = 3,690) 符合资格标准。以较高的 MAP(75–85 mm Hg) 为目标与较低的 MAP65 mm Hg 相比，死亡率没有差异（相对风险 [RR]，1.06；95% CI，0.98–1.15；I 2 = 0%；P= 0.12；中等确定性。针对更高的 MAP导致接受肾脏替代治疗的风险没有差异（RR，0.96；95% CI，0.83–1.11；I 2 = 24%；P= 0.57；中等确定性）；但是，比较患有和不患有慢性高血压的患者的亚组分析表明，较高的 MAP可能会降低接受肾脏替代治疗的风险（RR，0.83；95% CI，0.71–0.98；I 2= 0%；P= 0.02）。

结论：

总之，我们的系统回顾和荟萃分析以中等程度的确定性证明，当针对休克的危重成年患者使用较高的 MAP时，死亡率没有差异。需要进一步的研究来确定平均动脉压对该人群肾脏替代治疗需求的影响。

低血压是危重病的一种常见且具有潜在灾难性的并发症。持续和严重的全身性低血压最终会导致组织低灌注和终末器官损伤，使危重疾病和局部缺血持续存在。实现更高的平均动脉压 (MAP) 从理论上讲可以改善灌注，从而改善患者的预后，而液体和血管活性药物是实现这一目标的主要疗法。2021 年拯救脓毒症运动指南强烈建议通过对脓毒性休克患者使用液体和升压药将 MAP 控制在 65 mm Hg。然而，这两种干预措施并非没有风险。过度补液与延长机械通气和 ICU 住院时间、增加急性肾损伤和死亡率有关。血管加压药的使用必须与心律失常和缺血事件的风险相平衡。几项系统评价对不同病因的休克危重患者的最佳血压目标进行研究，但未发现较高 MAP 目标死亡率存在显着差异的某些证据；然而，它们包含的研究数量有限，并且是在关于该主题的最新随机对照试验 (RCT) 发表之前进行的。考虑到这一点，我们进行系统回顾和荟萃分析，以解决针对更高与更低 MAP 的潜在好处和危害。在此系统回顾和荟萃分析中，我们纳入六项研究 ( n= 3,690) 比较成年休克患者的较高 MAP 目标与较低 MAP 目标。

总体而言，我们发现死亡（中等确定性）、肾脏替代治疗（中等确定性）、指端或肠系膜缺血（中等确定性）或心律失常（低确定性）风险没有差异。我们发现输液量（高确定性）、ICU 住院时间（高确定性）或住院时间（中等确定性）没有减少。以更高的 MAP 为目标会增加血管加压药使用的持续时间（中等确定性）。对慢性高血压患者的亚组分析表明，当患者接受更高的 MAP 目标治疗时，接受肾脏替代治疗的风险会降低。我们的研究结果与之前的系统评价基本一致，该系统评价发现较高的 MAP 目标对死亡率、肾脏替代疗法、指端缺血或肠系膜缺血没有影响。我们的审查也与之前对分布性休克患者的个体患者数据荟萃分析一致，该分析发现不同 MAP 目标的 28 天死亡率没有差异。尽管该分析确实确定使用血管加压药超过 6 小时以提高 MAP 为目标的患者潜在死亡风险增加，但我们无法检查按血管加压药的持续时间或开始时间分层的结果。我们审查的不同之处还在于，我们没有发现心律失常风险的任何特定差异。 这种差异可能代表 1 型错误，因为之前的审查分析了两项小型研究并且没有纳入我们审查中迄今为止最大的研究。这也可能是我们在分析中将室性心律失常和室上性心律失常分组而不是区分两者的结果，因为之前的审查发现室性心律失常没有差异，但室上性心律失常的增加与较高的 MAP 目标有关。在慢性高血压患者中接受更高 MAP 目标的肾脏替代治疗的潜在风险降低——虽然只是假设生成——似乎在生物学上是合理的。这与先前研究的亚组分析以及我们对低血压及其与急性肾损伤关系的了解是一致的。尽管之前评估 MAP 及其与尿量和血清肌酐的关系的研究尚未证明相关性，但一项前瞻性研究 感染性休克患者发现低血压与急性肾损伤发生率增加有关。必须在迄今为止最大的研究中观察到该亚组死亡率显着增加的背景下评估该人群对具有更高 MAP 目标肾脏替代治疗需求的潜在减少，因为潜在增加死亡率的降低会影响观察到的肾脏替代治疗需求的减少。这篇评论有很多优点。我们进行了方法学上严格过程，遵守先验注册协议，对文献进行广泛搜索，并重复本次审查所有方面。最后，TSA 的实施增加强度，并验证了对该主题进行进一步大规模研究的必要性。这篇综述首次纳入了关于该主题的最新 RCT。我们的审查确实有局限性。每组的实际平均 MAP 均高于研究目标（高目标/干预组为 79 mm Hg，低目标/控制组为 72 mm Hg）。因此，这些结果可能无法真正反映以高于或低于 65 mmHg的 MAP 为目标的益处或危害。符合条件的研究缺乏预先确定的控制和干预 MAP 目标是一个弱点，尽管如果没有事先检查所有可用文献就无法确定这一点。此外，亚组分析中的参与者人数较少以及他们可能动力不足的事实是研究结果不确定性增加的原因，尽管亚组结果应该主要是假设生成的。此外，合并研究中潜在患者人群的异质性（即，分布性休克与出血性休克与心源性休克）以及干预措施的差异限制了我们研究结果的确定性和普遍性。进行了亚组和敏感性分析以减轻这种限制。基本上没有根据休克类型或控制 MAP 目标对死亡率、肾脏替代治疗的需要、ICU 和住院时间、输液量或任何不良事件的影响进行修改。这可能支持我们研究结果的普遍性。然而，由于亚组分析是假设生成的，因此肯定需要进一步研究才能就不同 MAP 目标对每个特定人群的影响得出明确的结论。最后，少数符合条件的研究无法完成所有亚组分析，因此，限制在这些特定人群中推断结论的能力。最后，虽然我们能够将传统上接受的 65 mm Hg MAP目标值与更高的目标值进行比较，但比较允许性低血压是否会导致结局差异研究有限。未来对允许性低血压的研究可能允许对患者进行更早复苏术。

结论

总之，系统回顾和荟萃分析以中等程度的确定性证明，当针对休克的危重成年患者使用较高的 MAP 时，死亡率没有差异。需要进一步研究来确定 MAP 对该人群肾脏替代治疗需求的影响。最后，检查亚组效应以及 MAP 为 60 mm Hg 的允许性低血压的研究将为该人群的治疗提供宝贵的知识。

Critical Care Medicine ():10.1097/CCM.0000000000005726, November 18, 2022. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000005726

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