Retzius 保留根治性前列腺切除术与机器人辅助根治性前列腺切除术：哪种技术对前列腺癌患者更有益?

根据““Trifecta”,”的概念，癌症控制、完全尿控和勃起功能的保留应该是根治性前列腺切除术（RP）的目标。在过去的几十年里，人们一直在努力对经典的开放式 RP 技术进行技术修改，旨在改善肿瘤学和功能结果，从而最大限度地减少患者术后的发病率。2010 年，Galfano 等人首次描述了一种保存所有解剖结构的新技术与节制相关并直接通过道格拉斯空间，即所谓的 Retzius 备用机器人辅助 RP (RS-RARP)。在 Denonvilliers筋膜打开后的过程中，前列腺将从后方切除，而不会损伤 Santorini 神经丛、耻骨前列腺韧带、腱弓和提肛肌 [2]。在执行 RS-RARP 时，的系列文章中提到的早期尿失禁率的改善揭示了前列腺尖前部结构在稳定尿路外括约肌中的重要作用. 然而，由于各种原因，RS-RARP 技术仍然受到限制，例如地标不足、工作空间有限、靠近输尿管以及肿瘤学结果缺乏长期差异。RP 后阳性手术切缘 (PSM) 通常与较高的生化复发(BCR) 风险和较差的预后相关，尽管它们对包括转移在内的长期肿瘤学结果的影响仍然存在争议。几项研究表明，癌症切除术后 PSM 的风险增加. 比较 RS-RARP 与 RARP 有效性的随机对照试验 (RCT) 和前瞻性研究是有限的；需要对现有证据进行全面总结，以便为临床医生和患者提供完整的信息。重要的是，不仅要从外科肿瘤学方面，而且要从功能结果和术后满意度方面评估这项技术。对现有文献进行系统评价和荟萃分析的主要目的是确定与标准 RARP 相比，RS-RARP 是否有益于功能和肿瘤学结果。审查的次要目标包括评估两种干预措施对围手术期结果和并发症的影响。

背景： Retzius 保留机器人辅助根治性前列腺切除术 (RS-RARP) 的使用越来越多，但将 Retzius 保留方法与标准机器人辅助根治性前列腺切除术 (RARP) 进行比较的围手术期、功能和肿瘤学结果的相关研究结果仍然不一致。

目的： 评估 RS-RARP 与标准 RARP 相比在围手术期、功能和肿瘤学结果方面的有效性。

证据获取： 我们使用多个数据库（PubMed、MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane Central）进行了系统搜索，直到 2021 年 3 月。只有随机对照试验 (RCT) 和前瞻性研究符合纳入研究的条件。遵守系统评价和荟萃分析 (PRISMA) 指南的首选报告项目。对研究的偏倚风险进行了严格评估。主要结果是节制/效力恢复，以及阳性手术切缘 (PSM) 率。次要结果包括总的术中和围手术期并发症发生率。

证据综合： 本系统评价包括四项随机对照试验和六项前瞻性观察研究。荟萃分析显示，与 RARP 相比，RS-RARP 后≤pT2 肿瘤的 PSM 率在统计学上显着更高（风险比 [RR] = 1.39；95% 置信区间 [CI] = [1.01-1.91]）。RS-RARP 后≥pT3 肿瘤的 PSM 率往往更高（RR=1.36；95% CI=[0.74-2.50]），尽管未达到统计学显着性。RS-RARP 的即时控制恢复更高且显着有利（RR=1.81；95% CI=[1.26-2.60]）。RS-RARP 组在 3 个月和 6 个月时的失禁恢复也往往更高（分别为 RR=1.57；95% CI=[0.69-3.58] 和 RR=1.22；95% CI=[0.89-1.66]）。两组在 12 个月时的尿控恢复情况相似 (RR=1.14；95% CI=[0.98-1.32])。

结论： 现有数据表明，就即时尿失禁恢复而言，RS-RARP 具有统计学上的显着优势。RS-RARP 后局部≤pT2 肿瘤的 PSM 率在统计学上显着更高。效力和严重并发症发生率似乎相似。

除了适当的肿瘤控制，确保良好的功能结果，从而保持勃起功能和尿失禁，是RP后的主要目标。为实现这一目标，最大程度地保护解剖结构，例如骨盆内筋膜、腱弓、耻骨前列腺韧带、圣托里尼神经丛和神经血管束，可能会有所帮助。通过使用新的创新手术技术，改善了勃起功能恢复和失禁的术后结果. 最近发表的一项随机试验表明，与腹腔镜 RP 相比，接受 RARP 的患者尿失禁恢复明显更早，术后 3、6 和 12 个月的尿失禁率更高。包括回顾性和前瞻性研究在内的几项系统评价已经完成 ，一致表明 RS-RARP 在 EBL 和主要术后并发症方面没有产生显着差异与 RARP 相比。所有这些已发表的研究和荟萃分析表明，RS-RARP 对功能结果有益，但对 PSM 率存在分歧。该领域目前的证据基础实际上受到几个因素的限制。首先，与 RARP 相比，大多数关于 RS-RARP 的研究是回顾性的，并且具有异质性人群和小样本量。其次，基于回顾性分析、样本量小和人群异质性的可用数据与肿瘤学结果不一致。所有这些评论都没有报告 BCR 和效力恢复率，因此不代表评估 RS-RARP 的功能和肿瘤学影响的精确工具。

3.5.1 功能成果

功能结果是 RP 后最重要的终点之一，直接影响患者的生活质量。RP 后尿失禁的快速恢复与几个解剖学因素有关。在最近的一项前瞻性比较研究中，RS-RARP 术后 1 周的尿失禁率为 71%，而标准 RARP 为 48% ( p  =  0.01)，并且这种差异保持在 3 个月（95% RS-RARP vs 75 % 标准 RARP；p  =  0.02) [21]。然而，在 1 年时，对尿失禁的影响消退（93.3% RS-RARP 对比 98.3% 标准 RARP；p  =  0.09） 关于即刻失禁恢复，在我们的荟萃分析中，与 RARP 相比，在 RS-RARP 组中观察到益处。手术后三个月，尿失禁率往往更高（RR  =  1.57；95% CI  =  [0.69–3.58]）。这一结果强调了 RS-RARP 与 RARP 相比对早期失禁恢复的益处。Checccci 等人[26]在他们 2020 年的荟萃分析中报告说，RS-RARP 即使在 12 个月时也显示出对尿失禁恢复的益处。在我们的荟萃分析中，12 个月时尿控恢复在临床上没有差异。我们认为早期节制率的提高主要归因于手术创伤的最小化和解剖结构的保存。

RP 后的效力结果是多因素和可变的（外科医生的经验、手术方法、神经保护和不同的影响因素）。在最近的一项前瞻性研究中，RS-RARP 组与 RARP 组的效力恢复分别为 65% 和 62%。Egan 等人 [ 18]发现两组术后性功能无显着差异。其他研究表明，保留阴部动脉、保留神经和保留骨盆内筋膜可能会改善性功能[29]、[30]。我们对勃起功能的荟萃分析显示 RS-RARP 和 RARP 之间没有显着差异。未来还需要进行更长时间随访的进一步研究；这对于准确评估性功能至关重要。

3.5.2 肿瘤学结果

PSM 是局限性前列腺癌手术治疗后肿瘤学结果的主要替代指标；PSM 预测不利结果，并与 BCR 和开始额外治疗相关。RARP 后 PSM 的风险与各种临床和病理因素有关。除了外科医生的手术经验外，PSM 的最相关预测因素是BMI 、PSA水平、前列腺体积和肿瘤特征，例如阶段、Gleason 评分和前列腺外疾病]。尽管如此，关于一种手术方法在 PSM 率方面优于另一种手术方法的争论仍在继续。Silberstein 等人的分析[29]表明手术技术不是 PSM 的独立预测因素，而其他作者报告说 PSM 的风险取决于 TNM 分期和患者的术前 PSA 水平。我们目前的荟萃分析中的总体 PSM 率显示，在 RS-RARP 后，局限性≤pT2 肿瘤的 PSM 率在统计学上显着更高，并且在≥pT3 肿瘤中往往更高。在 BCR 方面，大多数纳入的研究报告称，两组的总体 BCR 率相似，在中位随访 16 个月时无统计学差异。Umari 等人[21]发现，与 RARP 相比，RS-RARP 的 BCR 率非常低。然而，值得注意的是，这些研究受到短期随访的限制。

3.5.3 。并发症结果

所有手术方式的术中总并发症发生率都很低，表明 RP 是一种安全的手术。文献中普遍报道了 RS-RARP 和 RARP 组失血减少的发现[25]、[26]。我们的结果还表明，RS-RARP 中的 EBL 低于 RARP 组 15,18,21。在住院时间方面没有观察到显着差异。总之，手术特异性和 Clavien ≥ 3 级并发症的发生率在 RS-RARP 和 RARP 方法之间没有差异（RS-RARP 为 4.3%，RARP 为 5.5%；RR  =  0.79；95% CI  =  [0.07– 8.74]）。在 Menon 等人 [ 16 ] 进行的研究中，有症状的淋巴囊肿需要经皮引流是最常见的并发症，发生在 RS-RARP 组的 6 名男性 (3.35%) 和 RARP 组的 4 名男性 (2.45%)。

尽管本综述包括了现有文献中可用的所有证据，但有必要承认其局限性。局限性之一是这些研究没有报告外科医生之间的异质性。纳入的研究可能会受到选择偏倚和使用不同参考方法的影响。尽管我们努力使结果定义和测量标准化，但临床和方法学的异质性是不可避免的。应该承认，只有两项研究使用前列腺磁共振成像来评估局部前列腺癌分期。最后，大多数研究中效力的定义没有具体说明，也没有报告术后效力结果。这项研究代表了 RS-RARP 与基于前瞻性研究和随机对照试验的标准方法的第一个荟萃分析。为此，我们采用了一种稳健的方法，采用严格的研究选择标准，并涉及更多的患者总数，这提高了我们结果的证据水平。

4 . 结论

RS-RARP 的即刻失禁恢复率明显高于 RARP。RP 之后 PSM 的影响是一个有争议的问题。相对而言，RS-RARP 后≤pT2 肿瘤的 PSM 率在统计学上显着更高。在我们当前的荟萃分析中，≥pT3 肿瘤的 PSM 率在 RS-RARP 组中略高。需要进一步的高质量、多中心随机对照试验，并进行长期随访，特别关注 BCR 和标准化效力结果，以获得更多证据。

图 2所有纳入研究的偏倚风险和 (A) RCT 和 (B) 非随机前瞻性研究的混杂因素评估。红色表示高 RoB，黄色表示不确定 RoB，绿色表示低 RoB。RCT  = 随机对照试验；RoB  = 偏倚风险。

Barakat B, Othman H, Gauger U, Wolff I, Hadaschik B, Rehme C. Retzius Sparing Radical Prostatectomy Versus Robot-assisted Radical Prostatectomy: Which Technique Is More Beneficial for Prostate Cancer Patients (MASTER Study)? A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2022 Jul;8(4):1060-1071. doi: 10.1016/j.euf.2021.08.003. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34429272.