病例分享丨一例巨大甲状腺肿手术的麻醉管理思考

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病例介绍

一般资料

患者女，77岁，身高158cm，体重37kg。患者于50年前无意间发现甲状腺结节，直径约1cm，未予以重视，50年来甲状腺结节逐渐增大，目前肿瘤约10cm大小。

麻醉专科检查

患者自诉日常无呼吸困难等症状，日常活动不受限。张口度>3cm，头颈活动度好，甲颌距离>3横指。无缺齿、义齿或松动牙齿。颈间可见一肿块，质硬，可推动，气管明显向右侧移位。

影像学检查

考虑结节性甲状腺肿伴左侧胸骨后甲状腺形成，病灶内囊性病变和多发钙化，气管向右侧推挤较明显。

麻醉过程

患者入室后予以心电脉氧监护，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管，充分镇静后，高流量吸氧5min，静脉给予舒芬太尼10ug、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵15mg。

可视喉镜下暴露声门并在声门部，喷洒适量2%利多卡因后实行气管插管，插管顺利，过程中患者生命体征平稳。术中采用七氟烷及瑞芬太尼维持，术中生命体征平稳。

术后入ICU后予以机械通气，12日后出院。

巨大甲状腺肿的麻醉管理

术前准备

手术时机应选择在患者临床症状消失，血清甲状腺激素水平恢复至正常，心率及体重维持在正常水平；

巨大甲状腺肿患者手术前应将血清甲状腺激素水平控制在正常范围内，以避免术后可能出现的并发症；

对于合并妊娠的患者，可选择妊娠4～6月时进行手术治疗；

对于巨大甲状腺肿伴有呼吸道梗阻的患者，术前应全面了解气管移位以及受压情况，术前应做颈部X线或CT检查以详细了解气管受压与走向，对于气管受压较重的患者，应避免使用过度镇静药物，以确保此类患者术中保持呼吸道通畅；

对于术前评估有气管插管风险的患者，应术前准备好纤维支气管镜；

术前用药

巨大甲状腺肿患者术前应给予适量咪达唑仑与东莨菪碱，起到镇静与兴奋呼吸中枢的作用；

对于需要急诊手术而血清甲状腺激素水平未控制在正常水平的患者术前应采用美托洛尔或艾司洛尔控制心率；

对于伴有甲状腺功能亢进的患者，术前应采用硫脲类、碘剂等药物治疗约2周待患者基础代谢率降低至正常水平后再行手术治疗；

选择正确的麻醉方式

应根据患者瘤体的大小以及周围情况，有无气管梗阻以及梗阻的程度，患者对手术的耐受力以及手术时间的长短来选择适当的麻醉方式。

对于胸骨后或气管后巨大的甲状腺肿瘤患者，如若术前经X线、CT检查提示气管明显受压变形或伴有呼吸道压迫症状的患者，采取气管内插管全麻的麻醉方式已经得到公认。

大多数麻醉医师认为应在患者清醒时进行气管内插管，因为这样对患者而言较为安全。若遇见插管困难，可采用纤维支气管镜协助插管。也有报道插管时辅以颈浅丛麻醉提前阻滞部分咽部交感神经的方法，减轻患者插管时的痛苦，利于插管操作的进行。

困难气道管理 

困难气道评估

2019年JAMA杂志上发表的一篇关于困难气道患者评估的文献指出，咬上唇试验是一项简单、易行的困难气道预测方法，可提高困难气道的预测率。

三级提示声门暴露困难 气道处理前准备

推荐气管插管体位

2022年版指南并没有推荐气管插管体位，2015年版DAS指南推荐的体位是嗅花位，即颈部和躯干呈35°，面部长轴与水平面呈15°。肥胖病人尤其推荐该体位。

困难气道管理

无创气道管理

1. 当一种方法或设备失败，可以尝试多种联合方法或设备；注意插管时间、试插次数和患者的氧合状态；每次试插都应保证面罩通气；限制插管和插喉罩的次数，避免造成潜在的损伤和并发症。

2. 无创气道管理推荐可视喉镜、特制镜片、联合技术（可视喉镜+硬镜）、插管型喉罩（有或无软镜引导）、软镜、光棒、引导管，以及插管辅助装置如引导管、交换管、硬质导管芯、喉外手法、导管芯。

有创气道管理

1. 尝试有创气道管理时应确保由受过专门训练的人员尽快进行操作，如果有创操作失败，应该开始ECMO支持。推荐有创气道管理手段包括外科环甲膜切开、环甲膜穿刺+喷射通气、快速环甲膜穿刺套件、外科气管切开、逆行气管插管、经皮气管切开。

可预料到的困难气道管理

对于可预料到的困难气道，各个医疗单位需要形成预案，这个预案要根据外科手术操作、患者情况、患者配合度、患者年龄、麻醉科医师的操作技巧和偏好来制定，预案应包括清醒插管、可以通气不能插管、不能通气不能插管、紧急有创气道建立困难等几种情况。

未预料到的困难气道管理

当遇到未预料到的困难气道时，强调呼叫支援、优化氧合（包括高流量经鼻导管吸氧），并按照既定流程进行管理：评估可否苏醒患者至自主呼吸状态；评估应用无创还是有创气道管理方法。

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江