【产麻新谭】SOGC临床实践指南No.431：产后出血与失血性休克

复旦大学附属妇产科医院

产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）一直是孕产妇发病和死亡的重要原因，即使在发达国家也是如此。传统的PPH定义是在胎儿娩出24h内，阴道分娩失血量≥500mL或剖宫产分娩失血量≥1000mL。但在临床实践中，即使经验丰富的医生目测预计失血量也并不准确。另外许多产妇尽管失血较多，但仍能保持正常的生命体征。这些因素可能导致治疗延误，从而增加不良结局风险。实际上，60%的PPH产妇有至少一个可识别的产前或产时危险因素。对这些危险因素的评估和早期干预是减少潜在不良结局的重要措施。2022年12月加拿大妇产科医师协会（the Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada, SOGC）发表了第431号临床实践指南[1],重点关注了PPH风险评估、失血量的准确测量以及复苏相关内容，强调了团队协作在改善产妇结局的重要作用，为预防、识别和治疗PPH提供了新的参考。现将其中的重点分享如下，带下划线的部分为指南的建议，括号内分别为推荐等级和证据级别。

一、评估风险  
子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤和凝血功能障碍（tone, tissue, trauma, thrombin，4T）是众所周知的常见风险因素（表1）。产妇进入产房后应记录风险因素，填写PPH风险评估表，并在整个分娩过程中持续更新（strong, high）。PPH高风险患者应在易于获得大量出血方案（MHP）治疗资源的产房进行分娩。  

贫血    
贫血产妇（Hb<110g/L）对产后出血的储备较少，同时贫血也会减少子宫肌层氧供，导致宫缩乏力。此外，铁是肌肉细胞中产生三磷酸腺苷（ATP）的必要辅助因子，缺铁本身可能导致宫缩乏力。妊娠期缺铁性贫血的患病率约为41%，社会经济地位低的人群患病率更高。在多伦多进行的一项缺铁性贫血孕妇的筛查研究发现，91%的参与者缺铁（铁蛋白<50μg/L），其中大多为严重缺铁（铁蛋白<20μg/L），但只有25%的参与者Hb<110g/L。这表明当检测到低Hb时，铁缺乏已经很严重。因此，Hb和铁蛋白含量均应在产前检测。   贫血和缺铁应在妊娠28周或之前进行评估和治疗。每天或每隔一天空腹服用亚铁盐是理想的铁补充剂。如果在2周内无明显反应（Hb增加小于10g/L）应静脉补铁。产前和产后贫血都应该被识别并积极治疗（strong, high）。产后贫血会导致乏力、产后抑郁、母婴互动减少以及乳汁分泌不足。无论症状如何，都应在产后持续至少3个月口服铁补充剂，如果血红蛋白<80g/L应考虑静脉补铁。  
二、降低风险  
依赖于观察生命体征往往导致低估PPH的严重程度并延误治疗。应准备一个或多个PPH包（包含关键药物、器械、宫腔填塞装置、纱布、缝合线等）以便随时获得所有可能需要的材料，缩短治疗时间。
准确测量失血量  
由于目测预计失血量会严重低估真实失血，因此应准确监测和记录持续出血。纱布、治疗巾、手术单和其他常用敷料的干重应记录在标准表格上，该表格可以随时获得，以正确评估任何患者的失血量。在活动性出血开始之前，测量敷料中的羊水并擦拭地板上的羊水，将其与产后出血区分开。尽可能在胎儿娩出前吸出羊水并记录体积，而此后吸出物都应被认为是失血。收集纱布、治疗巾和洞巾并称重。保留最初24h的累积失血记录。定量失血量测量应尽可能取代预计失血量（strong, moderate），产后出血的分期和处理应以定量失血量为准（strong, high）。
不同阶段产后出血分期和管理方案  
实施基于定量失血量的PPH分期管理系统，无论生命体征如何，每个分期都应有详细的管理方案（分期见表2，详细记录表见附录1)。   应向所有产妇提供第三产程的积极管理（strong, high）。  
表2  PPH分期和管理  

说明：

对于阴道分娩：

1.表格适用于所有阴道分娩。

2.使用电脑计算器或在PPH表上进行计算。

3.QBL量为“敷料称重量”与“收集容量”之和。

4.对于后续时间条目，“总计QBL量”为 上一行的“累计QBL”加“敷料称重量”加“收集容量”之和。

5.记录所有用药。

6.所有记录必须包含在患者病历中。

对于剖宫产：

1.第一行“总计QBL量”为“围手术期定量失血量（QBL）工作表”中记录的总量。

2.在PACU中继续记录QBL/用药表。

3.所有记录必须包含在患者病历中。

宫缩剂的应用  
预防性肌注缩宫素可用于PPH风险低的患者(strong, high)。对于PPH高危患者，应预防性静脉注射缩宫素(conditional, moderate)。静脉注射时，缩宫素可以快速输注(最大速率1 IU/min) 4min，然后7.5~15 IU/h，或者3 IU静脉注射(strong, moderate)。卡贝缩宫素被认为是剖宫产时预防PPH的一线药物(strong, moderate)。  
三、认识、再评估和作出反应  
如果在4min内缩宫素反应不充分，应给予二线宫缩剂(strong, high)。在等待药物起效的同时，应将两手压迫子宫和排空膀胱作为一线措施(good practice point)。米索前列醇(舌下/口服)是高危人群预防或治疗性应用缩宫素时的有效辅助药物(strong, high)。米索前列醇直肠给药在起效和生物利用度方面都不如其他途径，不应使用(strong, moderate)。肌注麦角胺和肌注或子宫体注射卡前列素，均可用于治疗活动性产后大出血(strong, high)。   氨甲环酸可用于所有患者发生PPH时作为宫缩剂的辅助治疗，而对于PPH高危患者也可预防性应用(strong, high)。子宫填塞是一种有效的手段，对于持续轻度至中度出血应考虑使用（conditional, moderate）。如果胎盘在产后30min内没有自发排出，应采取措施加快其排出(strong, high)。如果持续出血，检查患者是否有血块、胎盘组织残留或生殖道撕裂伤(good practice point)。发生子宫内翻时，如果不能立即复位，则根据需要将患者转移到手术室进行子宫松弛和复位，维持生命体征稳定(good practice point)。   如果药物干预不能控制出血，应立即进行手术干预(strong, high)。压迫缝合、子宫动脉或髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞等都是可以考虑的有效干预措施；然而，对于不稳定的患者，子宫切除术不应推迟(strong, high)。  
四、复苏  
严重的PPH应由一个多学科团队管理，包括产科、麻醉科、护理和输血科(strong, high)。应制定一套流程涵盖PPH和低血容量性休克的临床症状、体征及其治疗，并明确不同团队成员的角色和职责（strong, moderate），以改善产妇结局。PPH是一个进行性持续的过程，实验室结果虽然可以帮助制定治疗策略，但等待结果后再开始治疗可能会使患者预后恶化。大多数产妇尽管失血量很大但仍能保持血流动力学稳定。指南推荐的需要输血的Hb阈值从2003年的80g/L逐渐降低到2021年的70g/L。由于许多患者甚至能够耐受低至50g/L的Hb，因此该阈值将来可能会发生变化。与急性贫血患者相比，已有贫血的患者可能更能耐受较低的Hb水平。最大允许失血量（MABL）是制定PPH治疗的重要工具，应为每个患者计算MABL并记录在风险评估表上(good practice point)。计算公式使用最近一次Hb值作为初始Hb（Hbi），需要输血的Hb值为终点Hb（Hbf），结合患者的体重和总循环血量，在输血前对患者可耐受的失血量进行个体化评估。该方程假设容量损失已被平衡液取代。健康产妇总循环血容量约为100ml/kg（范围90~200ml/kg），肥胖或容量收缩状态如重度子痫前期产妇总血容量约为70ml/kg，不同体重和Hb水平产妇的MABL可查阅附录2。
MABL实际计算如下：MABL =   
此公式的简化版本：MABL =
低血压、心动过速、少尿和精神状态改变提示低血容量性休克，应积极治疗。凝血功能障碍、酸中毒和体温过低的“致命三联征”加剧了失血性休克患者的出血。  

1. 复苏初始步骤  
建立：大口径静脉通路×2；持续监测血压（动脉置管）；连续心电图；氧饱和度监测；温度探头；导尿管(good practice point)。  
2. 氧气、温度、容量  
8~10L/min吸氧将减缓组织缺氧。使用加温毯或强制空气加热器、加热所有液体以维持体温正常。初始容量复苏应使用平衡液，比例为每1ml失血量补液1~2ml。需注意大量晶体液复苏与稀释性凝血功能障碍导致的不良产妇结局有关。目前，没有证据支持在晶体液基础上补充胶体，因为胶体也与凝血受损有关。发生持续大出血时，应在总失血量等于MABL之前输注红细胞。  
3. 血液制品   红细胞  
对于正在接近MABL的活动性出血患者，除非有凝血功能障碍，应在其他血液制品之前给予4U红细胞（strong, moderate）（注：欧美国家1U压缩红细胞容量为450ml）。没有必须输血的绝对Hb水平，但建议在活动性出血期间将Hb水平维持在70~90g/L之间。每单位红细胞可使Hb增加10g/L。自体血回收不会增加羊水栓塞的风险，当重度产后出血风险很高时，应考虑进行自体血回收。静脉补铁是出血消退后Hb水平<80g/L的重要佐剂。  
血小板  
由子宫收缩乏力或产道损伤引起的出血很少需要额外的凝血因子或血小板，除非失血量明显大于MABL和/或发生稀释性凝血病。胎盘早剥、羊水栓塞或弥散性血管内凝血引起的出血会迅速消耗血小板和凝血因子，在复苏早期就应进行补充治疗。活动性出血期间，应维持血小板在75×109/L。没有证据指导产科出血中血小板的固定比例，但在无实验室数据且持续出血的情况下，每输注8~10U红细胞给予1剂次浓缩成人血小板（4U血小板）是可以接受的。每剂次应可能将血小板计数提高15~25×109/L。  
新鲜冷冻血浆  
输注新鲜冷冻血浆的目标是维持INR< 1.8。健康产妇血浆中纤维蛋白原含量约为5g/L，而新鲜冷冻血浆中的纤维蛋白原含量低于此数值。尽管血浆能提供额外的凝血因子，但大多数发生中度出血的健康产妇并不需要这些。血浆与红细胞1:2或1:1的比例作为整体输注，可能会改善创伤患者严重出血结局，尤其是在无法及时获得实验室数据的情况下。  
纤维蛋白原  
中、重度PPH病例均应测量纤维蛋白原水平，其水平<2g/L时与不良结局相关，应及时进行补充(strong, high)。胎盘早剥和羊水栓塞时患者纤维蛋白原水平下降速度比宫缩乏力时更快。1U冷沉淀中含有150~350mg纤维蛋白原，常用剂量为8~10U，使用前需解冻。需要多个供体才能获得足够剂量的纤维蛋白原，因此输血反应的风险也相应增加。纤维蛋白原浓缩物（RiaSTAP和FIBRYGA）经过病毒灭活和抗原和抗体去除，不需要解冻，提供准确的剂量，减少对其他血液制品的需求，同时减少循环超负荷。4g纤维蛋白原浓缩物相当于10U的冷沉淀，可将血浆纤维蛋白原水平提高1g/L（60mg/kg剂量）。  
大量出血方案（MHP）  
如果已给予4U的红细胞仍持续失血，应考虑激活MHP。在没有及时的实验室检查结果情况下，按照1:1:1或2:1:1固定比例的方案输注红细胞、新鲜冰冻血浆与血小板可降低死亡率（strong,  moderate）。而基于实验室指标的治疗方案（例如全血黏弹性试验、旋转血栓弹力仪、血栓弹力图）可以针对性地治疗潜在凝血功能障碍，减少血液制品用量，降低输血超负荷和输血相关并发症，相比固定比例输血更具优势。由于患者的体型、出血原因和合并症（如子痫前期）情况不同，激活MHP的失血量可能不同。单次失血量启动MHP可能会导致一些患者过早输血，而另一些患者输血太晚。当失血接近MABL并且持续出血时，应首先考虑输注4U红细胞。加拿大标准管理指南建议，MHP应该能够在10min内启动并落实到位。如果当地资源无法满足此时间表，应尽早启动MHP，若患者病情稳定，在输注最初的4U红细胞后出血得到控制，则可退回MHP产品。凝血功能障碍并非发生在所有PPH。当没有凝血功能障碍时，输注促凝血物质并无益处。出血的病因很重要，与胎盘早剥或羊水栓塞相比，宫缩乏力和产道损伤相对不需要凝血因子替代治疗。在失血量<1.5~2L时，凝血功能检测很少显示异常。当PPH患者出现凝血功能障碍时，低纤维蛋白原血症是最常见的病因，且通常合并低钙血症。离子钙低于1.16mmol/L是测量失血患者钙状态的最准确方法（此时血清钙或校正钙可能正常），在降低风险方面甚至与纤维蛋白原水平一样重要。氯化钙为补钙首选，其钙元素的含量是葡萄糖酸钙的3倍，并且不需要肝脏代谢。另外，反复检测全血细胞计数、PTT、INR、纤维蛋白原、离子钙、镁、电解质，积极监测体温和总体容量状态是MHP的必要组成部分。  
凝血酶原复合物  
凝血酶原复合物含有维生素K依赖性凝血因子，适用于逆转维生素K拮抗剂（华法林）。除治疗合并凝血因子II或X缺乏的患者外（在这种情况下，应咨询血液科医生），凝血酶原复合物浓缩物在治疗PPH中并无作用。  
重组活化因子VII  
重组活化因子VII（rFVIIa）能够促进凝血酶的大量产生并稳定血凝块，仅用于纤维蛋白原水平>1g/L、血小板>20×109/L、接近正常的pH值（7.4）和体温（35.9°C）的患者。鉴于缺乏强有力的获益证据并且有血栓形成的严重风险，rFVIIa应仅作为最后的手段用于PPH，并应咨询输血科或血液科医生。  
五、审查  
多个中心的优质医疗计划清楚地表明，强大的团队合作和沟通、模拟培训以及任何重大PPH后的总结汇报，可以改善结局。团队合作的关键在于：标准和结构化的沟通过程、有效使用清晰的语言、团队成员不害怕发言的心理安全感、情境感知力和有效的领导。   在训练有素的专业培训老师带领下，多学科团队所有成员应定期进行模拟培训(strong, high)，以提高未来在临床实践中的表现。总结汇报不仅仅是反馈，它是“互动的、双向的和反思性的对话”，这将在后续的临床场景中促进更好的沟通和团队合作。发生严重PPH后也应进行总结汇报。  
六、结论  
对单个患者而言，PPH的紧急处理是关键，但对未来可能发生PPH的患者而言，最为重要的是审查和回顾临床实践。虽然识别和管理PPH的标准化方法可能需要根据资源的可用性因地制宜，但最佳做法包括：1)对每位患者进行风险评估，包括计算MABL；2)收集、称重和报告失血量的标准化方案；3)阶段性的分期管理策略，包括专门为大量失血而设计的方案；4)用于存放药物和用品的“出血抢救车”；5)定期的多学科医务人员培训和模拟演练；6)对不良事件进行正式的审查和汇报。  
李雁楠编译  

黄绍强审校

参考文献：  

[1]Robinson D, Basso M, Chan C, et al. Guideline No. 431: Postpartum Hemorrhage and Hemorrhagic Shock. J Obstet Gynaecol Can, 2022; 44(12):1293-1301. 

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