首都医科大学附属北京朝阳医院新冠病毒感染诊疗方案（试行第二版）

2023-01-06 11:13 北京朝阳医院

本着兼顾患者基础疾病与新冠感染诊治的需求，制订北京朝阳医院新冠病毒感染诊疗方案（试行第二版）。

为了贯彻落实国务院联防联控机制关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知要求，优化医院新型冠状病毒感染救治工作，在国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，结合医院具体情况，本着兼顾患者基础疾病与新冠感染诊治的需求，制订北京朝阳医院新冠病毒感染诊疗方案（试行第二版）。

一、临床特点

（一）临床表现

潜伏期 1～14 天，多为 3～7 天。

以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。

儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。

（二）实验室检查

1.一般检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

2.病原学及血清学检查

（1）病原学检查:采用核酸扩增检测方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。

（2）快速抗原检测：一般15-20分钟即可出结果。但因为会有一些干扰的存在而出现假阳性，方法学上的特异性达不到100%。所以，抗原检测结果不可替代核酸检测结果。

3.胸部影像学

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。MIS-C时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。

二、诊断

（一）诊断原则

根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，做出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准，可结合新冠病毒抗原检测和胸部CT影像学综合判断。

（二）临床表现

1.发热和（或）呼吸道症状等新冠病毒感染相关临床表现；

2.具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；

3.发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

三、鉴别诊断

（一）新型冠状病毒肺炎轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

（二）新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑诊病例要尽可能采取快速抗原检测、多重 PCR 核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。发热门诊可视具体情况进行流感抗原检测。

（三）还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

（四）儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。

四、临床分型

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五、重型/危重型高危人群

（一）大于60岁老年人

（二）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者

（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）

（四）肥胖（体质指数≥30）

（五）晚期妊娠和围产期女性

（六）重度吸烟者

六、重型/危重型早期预警指标

（一）成人

有以下指标变化应警惕病情恶化

1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重

2.组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高

3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升

4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高

5.胸部影像学显示肺部病变明显进展

（二）儿童

1.呼吸频率增快

2.精神反应差、嗜睡

3.乳酸进行性升高

4.CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高

5.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展

6.有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿

七、治疗

（一）治疗场地

普通型和部分重型患者在病房救治，病情进展的重型患者和危重型患者收入重症监护室救治。

（二）一般治疗方案

1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。

2.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。

3.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。可行炎症因子检测。住院患者入院当天和出院当天均需行鼻咽拭子/口咽拭子新冠病毒核酸检测，危重患者每3天行新冠病毒核酸检测；病程中视病情变化决定是否行新冠核酸检测。

4.根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

（三）抗病毒治疗

1.奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid），适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）。用法：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。

Paxlovid服用注意事项：

①此药可与食物同服，也可不与食物同服。片剂需整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。奈玛特韦必须与利托那韦同服。如不与利托那韦同服，奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果。若患者漏服一剂本品但未超过通常服药时间的8小时，则应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。如果患者漏服且超过8小时，患者不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量。不应为弥补漏服的剂量而服用双倍剂量。

②肝肾功能不全者剂量调整

肾损伤：轻度肾损伤患者(eGFR≥60至<90mL/min)无需调整剂量。中度肾损伤患者(eGFR≥30至<60mL/min)中，应将本品的剂量减少至奈玛特韦/利托那韦150 mg/100 mg，每12小时一次，持续5天，以避免过度暴露。重度肾损伤(eGFR<30mL/min)患者不应使用本品，包括血液透析下的终末期肾病。

肝损伤：轻度(Child Pugh A级)或中度(Child-Pugh B级)肝损伤患者无需调整本品剂量。重度肝损伤患者不应使用本品。

③特殊人群用药

孕妇不建议使用：尚无妊娠期间使用本品的数据，因而不了解药物相关不良发育结局的风险；育龄女性在本品治疗期间以及本品治疗结束后7天应避免怀孕。

哺乳期不建议使用：目前尚无哺乳期使用本品的数据。

有生育计划者不建议使用：尚无关于本品或单独使用利托那韦对生育力影响的人体数据。

目前不建议对老年患者进行剂量调整。

半乳糖不耐受者禁用：患有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者应禁用本品。

④药物相互作用：较多，见附表1-16

低剂量的利托那韦对CYP3A4/5有很强的抑制作用，对CYP2D6也有较小程度的抑制。利托那韦也可以诱导CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19以及葡萄糖醛酸转移酶。由于诱导过程缓慢(即通常在诱导剂启动后10-15天)，奈玛特韦/利托那韦由于其疗程较短，预计不会作为诱导剂引起显著的DDI。70% - 90%的CYP3A4抑制在停药2-3天内消失，抑制解除的时间取决于患者的年龄等因素，因此，对于特殊人群，如老年人，可能需要更长的时间来消除利托那韦的抑制作用。

2.阿兹夫定用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎成年患者。用法：5Mg每天1次，连续服用7天。

注意：不建议Paxlovid和阿兹夫定联合用药。

（四）免疫治疗

1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过 10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

2.巴瑞替尼。可与糖皮质激素联合治疗新冠肺炎重症患者。用法为4mg qd空腹服用，连用14天或直至出院。禁忌症包括严重感染、活动性结核、恶性肿瘤、静脉血栓。

3.托珠单抗。适用于接受全身糖皮质激素治疗并需要氧疗或机械通气的成人新冠肺炎患者。单次静脉输注8mg/kg 60分钟，最大剂量为800mg。如果第一次给药后临床症状或体征恶化或没有改善，可以再输注一次相同剂量。两次输液之间应至少间隔8小时。

（五）抗凝治疗

用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

（六）俯卧位治疗

具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。

（七）心理干预

患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

（八）重型、危重型支持治疗

1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症,治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

2.呼吸支持:

（1）鼻导管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气

PaO2/FiO2低于200mmHg应给予经鼻高流量氧疗(HFNC) 或无创通气(NIV)。HFNC或 NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大12小时。

部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1～2小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

（3）有创机械通气

一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管,带来的危害可能更大。

早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2 高于50%时,可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。

（4）气道管理

加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

（5）体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO2≥ 80%,潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌症），保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施 ECMO:

①PaO2/FiO2＜50mmHg 超过 3小时；

②PaO2/FiO2＜80mmHg 超过 6小时；

③动脉血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超过6小时,且呼吸频率＞35 次/分；

④呼吸频率＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2且平台压＞30cmH2O。

符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动 ECMO 治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。

ECMO 模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式 ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式 ECMO（VAV-ECMO）。实施 ECMO 后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置:潮气量＜4～6ml/kg 理想体重，平台压≤25cmH2O，驱动压＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸频率4～10次/分，FiO2＜50%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气。

儿童心肺代偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽；不推荐常规应用肺复张。

1.循环支持:危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测。

2.急性肾损伤和肾替代治疗:危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括:①高钾血症;②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

3.儿童多系统炎症综合征（MIS-C）:治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。无休克者首选静脉用丙种球蛋白（IVIG），2g/kg，病情无好转时加用甲泼尼龙 1～2mg/kg/日或托珠单抗等强化治疗；合并休克者首选静脉用丙种球蛋白（IVIG）联合甲泼尼龙1～2mg/kg/日；难治性重症患儿应用大剂甲泼尼龙冲击（10～30mg/kg/日）或加用托珠单抗等免疫治疗。

4.重型或危重型妊娠患者：应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖宫产为首选。

5.营养支持：应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量 25～30 千卡/kg/日、蛋白质＞1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

（九）中医治疗

1.无症状感染者用方：

组成：霍香10克金银花15克连翘15克黄芩10克炒苍术10克贯众12克北柴胡10克生甘草6克。

功能主治：祛风清热，化湿理气。用于新冠病毒感染无症状者。

每付药煎取400毫升，分装二袋，每日二次口服，每次200毫升。

2.退热方

组成: 金银花15克连翘15克北柴胡10克黄芩10克苍术12克藿香10克牛蒡子8克茯苓15克苏梗8克杏仁6克片姜黄10克羌活10克。

功能主治:祛风清热，化湿解毒。用于风热湿毒郁结。症见发热，咽痛，身痛，恶心，纳少，咳嗽痰少。舌红或淡暗，苔黄腻，脉滑或数，流感初起见上述症状者。

每付药煎取400毫升，分装四袋，每日四次，每次一袋。温热后服用。

3．清肺解毒止咳汤

组成：炙麻黄6克生石膏30克北柴胡15克黄芩10克麸炒苍术15克马鞭草30克广藿香10克生甘草6克白前10克百部10克防风10克。

功能主治：清热解毒，宣肺止咳。用于邪热壅肺证。症见发热，咽痒，咳嗽，痰少或咳黄痰，胸闷气促。舌红，苔黄，脉滑数。流感见上述证候者。

每付药煎取400毫升，分装四袋，每日四次，每次一袋。温热后服用。

（十）早期康复。

重视患者早期康复介入，针对新型冠状病毒肺炎患者呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。

八、护理

根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。重症患者密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。危重症患者24 小时持续心电监测，每小时测量患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度（SpO2），每4小时测量并记录体温。合理、正确使用静脉通路，并保持各类管路通畅，妥善固定。卧床患者定时变更体位,预防压力性损伤。按护理规范做好无创机械通气、有创机械通气、人工气道及俯卧位通气、镇静镇痛、ECMO治疗的护理。特别注意患者口腔护理和液体出入量管理，有创机械通气患者防止误吸。清醒患者及时评估心理状况，做好心理护理。

九、患者住院期间检查、透析、手术规定

应综合考虑住院患者基础疾病救治与疫情防控要求，对于急危重症以及其他特殊患者的检查、透析、手术，医院开辟绿色通道，确保患者的及时救治（请各医技科室、透析室及手术室制订相应预案）

十、患者出院管理

出院标准

1.体温恢复正常 3 天以上；

2.呼吸道症状明显好转；

3.合并新冠病毒感染的患者，若基础病治疗已符合出院标准，可安排出院；

4.患者可于出院后1月左右复查胸部影像学。

十一、转运原则

按照国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组印发的《新型冠状病毒感染者转运工作方案（第二版）》执行。

十二、医疗机构内感染预防与控制

严格按照国家卫生健康委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》的要求执行。