【肾世图卷】无症状CKD患者是否需要做冠状动脉疾病筛查

筛查被定义为检测风险因素(一级预防)或隐匿病理(二级预防)的过程，以便早期检测，及时有效的干预，改变疾病过程的自然史，并改善结果

在一般人群中，无症状患者的心血管疾病(CVD)筛查需要检测风险因素和风险评估

心血管疾病(CVD)是CKD患者死亡的主要原因

CKD患者经历由CVD引起的多种不良影响，如冠状动脉疾病 (CAD)、外周血管疾病、脑血管疾病、心律失常、心肌病和心脏瓣膜病

除了高血压和糖尿病等传统危险因素外，CKD患者还面临非传统危险因素，如贫血、炎症和氧化应激、矿物质和骨病稳态变化以及与发病机制有关的其他因素，增加心血管事件的发生率

对于CKD 患者，特别是晚期CKD患者，大多数现有的建议都是基于外推或缺乏数据，且这些患者被排除在大多数为循证CAD筛查指南提供信息的研究之外

因此对于无症状CKD患者进行CAD筛查的决定仍然存在争议

01CAD筛查方法和局限性

心脏生物标记物

在非CKD人群中，通过每年测量血液脑利钠肽(BNP)水平来筛查无症状患者的心力衰竭风险，BNP水平≥50pg/ml的患者进行进一步的超声心动图和心脏病学评估，可减少心力衰竭事件或左心室收缩功能障碍的发生

CKD患者中，升高的心肌肌钙蛋白(表1)，BNP和氨基末端BNP原(NT-pro-BNP)(表2)与CKD患者高左心室质量指数、CVD事件和死亡率相关

然而在>80%的晚期CKD无症状个体中，心肌肌钙蛋白和N末端BNP/BNP的血液水平长期升高，难以对无症状CKD个体进一步风险分层

目前尚不清楚针对心脏生物标志物升高的心脏评估是否会改善无症状CKD患者的预后

心电图(EKG)

异常EKG在CKD患者中相当常见，需要与既往EKG比较以确定临床相关性

由于异常基线EKG和流动性问题的发生率较高，因此很少对CKD患者进行常规运动压力测试

经胸超声心动图是评估影响左心室质量指数、瓣膜和左心室射血分数的解剖学和功能异常以及评估室壁运动异常是CKD患者的首选

对于超声心动图异常的患者，应考虑使用通过药物或运动实现的负荷心肌灌注扫描进行进一步检测

早期侵入性策略

很少用于筛查阳性的CKD患者，尤其是GFR<30ml/min/1.73m2的患者

ISCHEMIA-CK试验将患有稳定CAD但在压力测试中有中度或重度缺血证据的CKD患者随机分配到包括冠状动脉造影和血运重建在内的初始侵入性策略或药物管理。早期侵入性策略减少了死亡或急性心肌梗死的发生，但与较高的中风或透析开始发生率相关，且在症状/无心绞痛健康状况方面没有差异

仅在急性心肌梗死的情况下才推荐冠状动脉旁路术，其对无症状CKD患者的益处尚不清楚

表示无创筛查试验的总结及其在CKD中的局限性

02正方

出于以下原因，应该对CKD患者进CAD筛查，包括诊断、风险分层、识别可能从早期干预中受益的患者以及监测对干预的反应

① 所有具有相同GFR的CKD患者，在没有糖尿病或其他动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)风险增强因素的情况下可能不会有相同的风险，非糖尿病病因的CKD患者的风险可能较低，如常染色体显性多囊肾病

② 应对所有正在接受肾移植评估的CKD患者进行筛查，以解决围手术期风险

③ 用源自一般人群的循证心血管疾病干预措施(如阿司匹林、他汀类药物和血运重建)治疗所有CKD患者可能并非没有风险

尽管缺乏明确和一致的证据支持对无症状CKD患者进行CVD筛查，但数据表明，对无症状且没有CKD的个体进行CAD和早期疾病筛查是有意义的，早期行干预措施可改变结果的。建议将这些数据外推到CKD患者

在没有CKD的无症状个体中，现有数据支持首先使用ASCVD计算器(图)评估风险以确定未来ASCVD事件的风险因素的存在

ASCVD 风险计算器使用年龄、性别、种族、血压、胆固醇、是否患有糖尿病、吸烟状况、接受抗高血压药物治疗、他汀类药物和阿司匹林作为变量。计算10年ASCVD风险并将其分为低风险(<5%)、临界风险(5% 至 <8%)、中等风险(≥8%至<20%)或高风险(≥20%) )

对于具有边缘和中间风险的个人，进一步使用ASCVD风险增强因子来修改风险估计

对于 20-39岁的年轻人，建议每4-6年进行一次上述风险评估，而40-75岁的患者则每年评估一次

在获得更多数据之前，建议使用这些方法对没有已知CAD的无症状CKD患者进行风险分层，以便制定个体化管理计划

表示对无症状CKD患者心血管筛查的各指南建议

正方总结

尽管支持在无症状CKD个体中进行筛查的证据很少，但对于CKD患者，尽早诊断CAD非常重要，以便可以部署现有的干预措施来改变风险因素

在获得更多数据之前，以下人群建议筛选 

① 等待肾移植的CKD患者

② eGFR<60ml/min/1.73m2的无症状患者，晚期CKD是ASCVD风险当量

③ eGFR≥60ml/min/1.73m2的无症状患者ASCVD 风险评分>20%、存在ASCVD风险增强因素或ASCVD评分≥8%至20%且冠状动脉钙化评分≥100单位的患者

03反方

ISCHEMIA-CKD研究(NCT01985360) 调查了有创治疗对稳定性CAD和晚期CKD患者是否有任何益处

eGFR<30 ml/min/1.73m2的中度或重度缺血患者被随机分配到侵入性治疗(经皮冠状动脉介入治疗或旁路手术)或保守治疗(药物治疗、戒烟和血压和糖尿病控制)

有创治疗组(123) 和保守组(129)发生死亡或非致死性心肌梗死(MI)率相似

以上数据提示在没有对药物治疗无反应的情况下，可以在没有筛选试验的情况下开始药物治疗，效果不劣于基于血运重建的治疗

尽管还没有随机对照研究评估在无症状CKD 患者中进行CAD筛查，但从在无症状2型糖尿病患者(另一个高心脏风险患者群体)中进行的随机试验中推断

 在无症状糖尿病缺血检测 (DIAD) 研究中，1123名2型糖尿病患者按1:1的比例随机分配接受腺苷应激放射性核素心肌灌注成像试验或不进行筛查

在筛查组中，83名患者被发现存在灌注缺陷，其中25名接受了血管重建；在无筛查组中，3名患者接受了血管重建

在平均随访4.8年的时间里，筛查组有15例非致死性心肌梗死或心源性死亡，非筛查组有17例非致死性心肌梗塞或心源性死亡，无差异。未发现从筛查中获益

在没有不稳定型心绞痛或药物治疗难治性症状等临床症状的情况下，对CKD患者进行常规筛查可能不会有收获，且可能会造成伤害

鉴于高血压、糖尿病和肥胖等CV疾病的标准危险因素在CKD人群中普遍存在，且GFR降低和白蛋白尿均与CV风险增加独立相关，因此即使没有CVD的确凿证据，大多数CKD患者可能已服用他汀类药物、抗高血压药、阿司匹林和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，以降低CVD事件的发生率

肾移植患者

在肾移植前的术前检查中筛查冠状动脉疾病值得特别考虑，以防止围手术期MI

然而在一般人群中进行的随机试验未能证明在高风险(大血管)手术前采用常规血运重建策略可改善围手术期结果

事后对ISCHEMIA-CKD试验的分析没有发现在包括194名移植列表患者在内的子研究中侵入性和非侵入性治疗在试验的全因死亡、MI或次要心血管终点方面的差异

除了缺乏明确的益处外，筛查后使用侵入性血运重建程序会使CKD患者面临手术并发症的风险，其风险远高于肾功能正常的患者

反方总结

筛查测试旨在在出现症状之前诊断患者并防止灾难性事件发生，但当未能改善或实际上恶化整体健康状况时不推荐使用

尽管冠心病筛查可能对肾功能正常的一般人群中的特定患者有益，但对CKD患者而言未必如此

尽管CKD患者诊断为CVD的可能性非常高，除非患者有症状，直接药物治疗可能不比侵入性治疗差，且具有避免不良后果的重大风险的优势，包括手术死亡率、住院时间延长和干预引起的透析开始    

对于CKD患者，应积极治疗CVD的传统危险因素

目前使用的非侵入性检测对检测阻塞性 CAD 的敏感性和特异性较低；而侵入性诊断检测存在风险，与保守药物治疗相比未显示任何益处。因此，不建议对无症状的CKD患者进行CAD 筛查(移植候选者除外)

未来的研究方向包括但不限于

① 开发包含蛋白尿和eGFR的风险方程以及新的CKD相关因素，以更好地定义阻塞性CAD的风险和CKD不同时期的CAD预后

② 提高对CAD病理生理学的理解，特别是钙化、炎症和衰老对动脉粥样硬化病变的影响

③ 研究预测高危阻塞性CAD的新型筛查方式和以临床CAD为结果的高风险无症状个体筛查试验

Ref

1 Kidney360 November 2022, 3 (11) 1836-1838

2 Kidney360 November 2022, 3 (11) 1831-1835

3 Kidney360 November 2022, 3 (11) 1839-1841

4 Clin J Am Soc Nephrol 10: 515–529, 2015

5 Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e563-e595

6 J Am Coll Cardiol 78: 348–361, 2021

7 Circulation 113: 1063–1070, 2006

8 JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1547-55

by 肾世风云 · 钟钟

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