【麻海新知】中阶和高阶神经阻滞时识别特征性超声解剖结构的推荐意见

   针对超声引导下神经阻滞技术，最近的建议中描述了一组核心解剖学特征，以确定在超声引导区域麻醉(ultrasound-guided regional anesthesia, UGRA)中完成基本神经阻滞的超声影像。该项目旨在为核心的超声结构特征提出协商一致的建议，以便在执行中阶和高阶神经阻滞时得以应用。相关结果发表在2022年12月的REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE杂志。

导言  

     近年来，超声引导的区域麻醉(UGRA)有了进一步标准化的趋势。UGRA的成功依赖于超声图像上解剖结构的准确识别。然而，到目前为止，对于大多数周围神经阻滞的超声定位的推荐解剖结构缺乏一致性。本项研究者团队最近提出了一项国际专家共识，以确定超声用于基本阻滞的推荐解剖结构。采用改良的Delphi技术为定向扫描和7个基本周围神经阻滞的定位扫描和阻滞图生成“强烈建议”和“弱建议”。

方法

   本项目由英国区域麻醉学会(RA-UK)实施，并得到美国区域麻醉和疼痛医学会(ASRA)和欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会(ESRA)的认可。最初考虑的20个神经阻滞方案的最终列表如表1所示。

表1 中阶和高阶神经阻滞的选择考虑

   经过专家团队三轮评判后，符合纳入标准的解剖结构被提出为“强烈建议”。不符合这一标准，但超过50%的参与者在所有三轮中都被评为肯定包括或可能包括的结构，被提出为“弱建议”。与完成所有三轮评判的参与者分享了最终的“强建议”和“弱建议”清单，指导小组考虑了反馈意见，并在下文进行了讨论。

结果

   40名参与评判者中的38名(95%)完成了对20个神经阻滞的287个超声结构的第一轮评级。文本反馈包括许多小组成员对纳入腰丛神经阻滞存在重大保留意见，因为此操作技术难度高、不适合非高阶区域麻醉从业者。许多参与者还提出，腰丛神经阻滞有许多不同的操作方法，这使得回答调查非常困难。出于多方原因，决定将腰丛阻滞排除在项目评估之外。

   总体而言，来自法国、德国、葡萄牙、西班牙、土耳其、英国和美国的评判参与者讨论了19个阻滞技术的274个超声解剖结构。经过由38名国际参与者组成的专家小组的三轮评级后，60个(21.9%)超声结构达到了预先确定的门槛，成为方位扫描识别的“强烈建议”选项，44个(16.1%)结构被认为是阻滞视图的识别结构。另有107个(39.1%)的结构在方位扫描时达到预定的“弱推荐”阈值，62个(22.6%)的结构达到“弱建议”的方向扫描标准。表2-4显示了最终的“强建议”和“弱建议”。图1-3显示了每个BCD阻滞计划的超声视图的强推荐结构。

表2 上肢阻滞最后的“强推荐”和“弱推荐”建议

表3 下肢阻滞最后的“强推荐”和“弱推荐”建议

表4 躯干神经阻滞最后的“强推荐”和“弱推荐”建议

图1上肢神经阻滞超声影像：符合强烈推荐标准的解剖结构。AA：腋动脉；AXN：腋神经；BP：臂丛；LC：臂丛外侧索；MC：臂丛内侧索；P：胸膜；PC：臂丛后索；PCA：后旋支动脉；PMA：胸大肌；PMI：胸小肌；R1：第一肋骨；SA：锁骨下动脉；SUPN：肩上神经；ST：臂丛上干。

图2下肢神经阻滞超声影像：符合强烈推荐标准的解剖结构。DPA：足背动脉(踝关节以上的胫前动脉)；DPN：腓深(腓)神经；F：股骨；FI：髂筋膜；GM：臀大肌；GSV：大隐静脉；IM：髂肌；IPACK：月国动脉与膝关节被膜之间的浸润；PA：腓动脉；PTA：胫后动脉；SCN：坐骨神经；SPN：腓浅(腓)神经；SSV：大隐静脉；SUN：腓肠神经；TN：胫神经。   

图3躯干神经阻滞超声影像：符合强烈推荐标准的解剖结构。IO，内斜肌；PL，胸膜；PMA，胸大肌；PSMA，腰大肌；PMI，胸小肌；QL，腰方肌；R，肋骨；R4，第四肋；SA，前锯肌；SCTL，肋骨上横韧带；TP，横突。

总结

   这一国际共识项目的结果为超声引导的区域麻醉中建立了一套中、高阶标准化的超声扫描方案。这项工作的重点是确定一套核心(最低要求)结构清单，以确定关于超声图像中需要呈现的核心(最低要求)结构，通俗的理解，就是我们在进行超声引导下的神经阻滞时，本文为不同的阻滞部位和超声选择的显影平面提出了具体需要呈现的解剖结构要求，可以理解为最低的呈现内容要求，以此要求为背景，共识制定者希望能到获得更好的阻滞标准、更规范的阻滞培训结果。建议清单中，特别是“强烈建议”的内容，并不是详尽的，需要在超声引导下进行操作时在超声图像中呈现针头轨迹，以避免针头损伤重要结构，如异常的血管和神经。

   使用改进的Delphi流程和由国际多方参与者组成的评审小组，本研究就19个中、高阶(Plan BCD)神经阻滞的超声影像中应识别的最基本解剖结构提出了建议。这个RA-UK项目得到了ASRA和ESRA的认可，旨在促进一致的实践、教学和研究标准，并鼓励采用这些中阶和高阶神经阻滞技术。

编译 彭川

审校 杨涛

原文：

Toby Ashken, James Bowness, Alan James Robert Macfarlane, et al. Recommendations for anatomical structures to identify on ultrasound for the performance of intermediate and advanced blocks in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2022 Dec;47(12):762-772. doi: 10.1136/rapm-2022-103738.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。