阳康后有心血管后遗症？！最新共识教你如何处理

2022年12月我国COVID-19防疫政策有较大变化，广大群众正经历着第一波疫情冲击。而在这一波COVID-19感染患者中，有些患者可能会持续存在心血管症状，部分患者则会有心脏受累的实验室检查和影像学检查的客观证据。那么这类患者该如何评估和管理呢？

对此，美国心脏病学会（ACC）发布了《ACC：成人COVID-19心血管后遗症决策路径专家共识2022》，对心肌炎和其他形式的心肌受累、COVID-19非急性期后遗症的定义、发生率、处理方法等给出了建议。我们将从以下4个方面进行介绍。

1、专业术语定义

1）新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染临床疾病谱：

a）无症状（或症状前期）：新冠感染检测呈阳性但没有症状。

b）轻症：有COVID-19症状或体征（例如发烧、咳嗽、咽痛痛和不适），但无呼吸困难或胸部影像学异常。

c）中度症状：患有下呼吸道疾病（例如肺炎），但血氧饱和度≥94%。

d）重症：患有下呼吸道疾病，氧饱和度<94%，动脉氧分压与吸入氧分压(PaO2/FiO2)<300 mmHg，呼吸>30次分，或影像学上肺野浸润>50%。

e）危重症：患有下呼吸道疾病并伴有呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍。

2）心肌炎：

在排除心肌缺血的前提下，一种有心血管症状（如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等）、心肌肌钙蛋白（cTn）升高以及心电图、超声心动图及心脏磁共振结果异常，和/或心肌活检/尸检提示病理学异常的临床疾病。

3）心肌受累：

一种有心电图、超声心动图、心脏磁共振和/或组织病理学异常，伴或不伴症状及cTn升高的临床状况。

4）心肌损伤：

cTn超过第99个百分位数参考上限。

5）COVID-19非急性期后遗症（PASC）：

由COVID-19恢复后出现或持续的一系列症状，通常持续4-12周或以上。

2、心肌炎和其他心肌受累的诊断和管理（图1）

图1 可疑心肌炎和心肌受累的评估和管理

1）心肌炎的诊断：

可分为可能的、很可能的以及明确的三大类，其中：

a）可能的心肌炎诊断需满足心血管症状+cTn升高+心电图和/或超声心动图异常，但心内膜心肌活检或磁共振未发现急性心肌炎，或者未行活检或磁共振，通常≥50岁男士和≥55岁女士还应排除冠状动脉疾病。

b）很可能的心肌炎诊断则应在可能的心肌炎基础上，在COVID-19后6个月内进行的磁共振/活检提示有心肌炎症表现；

c）确定的心肌炎诊断则满足可能的心肌炎条件的同时，并且在COVID-19期间磁共振/活检证实有活动性心肌炎症。

2）无症状或亚临床心肌受累：

这种情况的长期后果尚不清楚，对这些人进行预期管理（包括教育哪些症状是需要紧急就医的等）仍然是合理的。

3）症状性心脏受累或心肌炎治疗场所的选择：

a）对于仅有胸痛症状、左室收缩功能保留且无室性心律失常的症状性心脏受累者，可以门诊随访，严密监测有无高危症状，并在3-6个月后复查心电图、动态心电图、超声心动及磁共振等。

b）轻度或中度心肌炎：推荐住院治疗，最好是在高级心衰中心治疗。

c）暴发性心肌炎：如心源性休克、持续性室速及高度房室传导阻滞等，应在专长于晚期心衰、机械循环支持和其他高级治疗的中心接受治疗。

4）心肌炎的治疗决策：

a）合并需要氧疗的肺炎患者应该接受激素治疗。

b）合并心包受累患者应使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱和（或）泼尼松治疗。

c）对于稳定患者，应根据心功能、心律失常等给予相关指南推荐的治疗。

d）爆发性心肌炎，应给予静脉激素、免疫抑制制剂治疗。

3、SARS-CoV-2感染非急性期后遗症（PASC）

1）PASC分为两类：

a）COVID-19 4周后仍存在心血管异常的患者（心血管病后遗症，PASC-CVD），包括心肌炎、心包炎、新出现或恶化心肌缺血、微血管疾病等，其治疗主要是根据相关指南推荐。

b）检查结果正常但有症状（心血管综合征，PASC-CVS），最常见的是心动过速和运动不耐受，其次是胸痛、呼吸困难，其治疗则主要基于相关症状。

2）心动过速、运动/立位不耐受：

a）建议最初进行卧式或半卧式运动（如划船、游泳、骑自行车），逐渐过度到直立运动。开始时运动持续时间也应该短一点，每天5~10分钟，并随着体能提高而逐渐延长。

b）适当增加水钠摄入、睡觉时抬高床头以及穿戴弹力袜。

c）经验性药物治疗，如心悸为主，可考虑使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。

3）胸痛：

在排除缺血的前提下，如为胸膜炎性质或潜在炎症表现，可经验性给予1-2周非甾体类抗炎药物±秋水仙碱；如接受非甾体类抗炎药物治疗后症状加重，需考虑食管炎和食管痉挛；如怀疑内皮功能异常，可尝试非二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类及雷诺嗪。

4）呼吸困难：

可考虑呼吸科会诊，以及采用有氧训练和膈肌呼吸练习在内的物理治疗。

4、总结

对于COVID-19患者，应关注有无心血管症状，并选择进一步的检查来明确有无心脏受累及COVID-19心血管后遗症，从而给予相应治疗。

值得注意的是，SARS-CoV-2仍有不断新的变异和疫苗突破性感染，这些将如何影响心血管健康仍有待观察。

来源：医学界心血管频道

参考文献：2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(17): 1717-1756.