【医疗动态】PET/CT系列病例分享（十九）

日前，我院核医学科正式投入使用PET/CT，经过一段时间临床应用，为全面梳理典型病例，总结和积累诊疗经验，拓宽临床医生尤其是青年医生的诊疗思路，我院核医学科将以“病例分享”形式，定期进行推送。

01、诊疗经过

患者，女，85岁，主因“右肩疼痛1月余，发现颈部淋巴结肿大1周”入院，门诊超声示：1、双侧颈部、腋下、右腹股沟可见多个肿大淋巴结，边界清晰，呈类圆形，内部呈极低回声，淋巴门结构消失，可见树枝状丰富血流信号，部分相互融合，考虑为淋巴瘤？2、右上肢外侧患者所述部位可见不均质回声区，范围约56.8mm×28.0mm，边界较清晰，形态较规则，内部回声不均匀，内部未见明显血流信号，周围软组织回声增强。右上肢外侧不均质回声区积液？患者为求进一步诊断，于核医学科行全身18F-FDG PET/CT检查。

02、检查所见及结论

1.左侧腮腺区、双颈血管间隙、颈根部及锁区，双胸肌后及腋下，右肩背部皮下、上臂皮下及侧胸壁皮下，纵隔内右头臂静脉后、腔静脉前及气管前，脾胃韧带间、肝胃韧带间、肝门区、门-腔静脉间及肠系膜间，左侧盆底筋膜间、双髂血管走行区及腹股沟多发结节及肿物（如图1），PET显像可见异常放射性浓聚；

2.左乳内上象限小结节，PET显像可见异常放射性浓聚；

3.双肺多发斑片、条索、粟粒及结节影（如图2），PET显像可见不同程度放射性浓聚；

4.回盲部及邻近回肠、局部小肠管壁增厚（如图3），PET显像及延迟显像均可见异常放射性浓聚；

5.右侧肩胛骨及肱骨上端骨质破坏伴软组织肿物形成（如图4），PET显像可见异常放射性浓聚；

以上1-5，考虑为结核可能性大，建议结合相关实验室检查，必要时活检；

6.左肾中下部外突结节影，PET显像及延迟显像均可见异常放射性浓聚，可疑结核，必要时进一步检查；

7.甲状腺左叶多发结节，PET显像部分可见放射性浓聚，提示部分代谢增高，建议结合超声及甲功检查；

图1 双颈血管间隙、颈根部及锁区，双胸肌后、腋下、右肩背部皮下、上臂皮下及侧胸壁皮下，纵隔内右头臂静脉后、腔静脉前及气管前，脾胃韧带间、肝胃韧带间、肝门区、门-腔静脉间及肠系膜间，左侧盆底筋膜间、双髂血管走行区及腹股沟多发结节及肿块，CT值55Hu，部分边界欠清，部分融合，大者约49.5mm×23.0mm×30.4mm，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax19.8。

图2 双肺纹理增粗、紊乱，部分小叶间隔增厚，血管支气管束增粗，伴多发斑片、条索、粟粒及结节影，部分呈树芽征，PET显像可见不同程度放射性浓聚，SUVmax8.2。

图3 回盲部及邻近回肠、局部小肠管壁增厚，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax10.3，延迟显像放射性浓聚程度增高，SUVmax12.2。

图4 右侧肩胛骨及肱骨上端骨质破坏，可见不规则软组织肿块影，CT值20-42Hu，肿块向下延伸与邻近肌肉分界不清，其内可见多发钙化灶，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax17.6。

03、随访情况

患者为求进一步诊治就诊于天津市第二人民医院，通过临床症状、体征，影像学表现以及实验室检查（T-SPOT试验强阳性、痰培养可见结核杆菌）等，该患者被诊断为结核病，但因患者年龄较大，家属拒绝淋巴结活检。发稿前再次电话随访，患者抗结核治疗后，症状有明显好转，复查胸部CT肺部感染灶较前明显减轻、部分消失，增大的淋巴结较前均有明显缩小。

04、讨论

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，结核菌可能侵入人体的各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核。其他部位，如：颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼等也可继发感染。除少数发病急促外，临床上多呈慢性过程，常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。当结核杆菌感染除肺部以外的其他部位时称为肺外结核，常因症状缺乏特异性而误诊，需要引起更多关注。本文就此患者几处较为典型的肺外结核情况进行了文献回顾。

淋巴结结核

淋巴结为肺外结核的好发部位，据统计发病率居肺外结核的首位，儿童和青少年发病较多，浅表淋巴结结核以颈部最多（68%-90%），其次为腋下，深部淋巴结包括胸腔、腹腔和盆腔，纵隔淋巴结结核和腹腔淋巴结结核近年来报道增多，且误诊率较高，常以并发症为首发症状，应予以重视。 淋巴结结核B超表现为低回声结节，常多发，多个圆形或椭圆形淋巴结可融合成团，有成囊性，其中可有较高回声的凝固坏死区，干酪液化周围水肿可表现为周围轮廓不清，如形成冷脓肿则质地不匀，呈现出不均匀低回声区。CT平扫表现为单发或多发增大的淋巴结，可融合，呈不规则状，平扫时淋巴结密度较均匀，可见中心部较周围密度低；增强CT能清晰显示病变的数目、部位及不同强化类型，强化类型有均匀等密度强化、薄环状周边强化及不均质强化，亦可各类型同时存在。淋巴结结核的影像学特点为“三多”，既病变数目多，侵犯区域多，多种病理改变同时存在。此外需要与恶性淋巴瘤进行鉴别，淋巴结核诊断的金标准仍为淋巴结穿刺活检。本例患者主因发现全身多处淋巴结肿大入院检查，PET/CT也提示全身多发肿大淋巴结，部分融合，PET显像可见异常放射性浓聚。不首先考虑恶性淋巴瘤的原因主要是该患者肿大的淋巴结多密度不均，部分较小的淋巴结中央亦可见低密度坏死灶，但淋巴瘤发生坏死概率较小，典型的淋巴结结核多表现为中心低密度区。且本病例肿大的淋巴结分布主要在颈部、右肩关节结核周围、纵隔及右腹、盆腔肠系膜间，分布特点更符合淋巴结结核的特点。恶性淋巴瘤的主要表现为双颈部、腋下、纵膈、腹主动脉周围、盆腔、腹股沟等处的淋巴结肿大，多呈对称分布。

小肠结核

小肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染,常继发于肺结核，一般见于中青年，女性稍多于男性。病理上常分为溃疡型和增殖型。常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。腹痛多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重，常伴腹鸣，排便或肛门排气后缓解，腹部可有压痛，多位于右下腹。X线表现：（1）溃疡型肠结核，钡餐造影表现为肠管痉挛收缩，黏膜皱襞紊乱。钡剂到达病变区即迅速被推向远侧肠管，不能正常停留。因此常见到回肠末段、盲肠和升结肠部分充盈不良，或少量钡剂充盈呈细线状，或完全没有钡剂充盈，其中夹杂部分正常节段充盈肠管，称之为“跳跃”征，此乃溃疡型肠结核的典型表现；（2）增殖型肠结核钡剂造影主要表现为回肠末段、盲肠和升结肠变形，狭窄、缩短和僵直，激惹不明显。部分肠腔狭窄可致不全性梗阻，狭窄近段肠腔扩张，黏膜皱襞增生，紊乱、消失，常形成多发小息肉样充盈缺损。回盲瓣常受侵犯，表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形。发生粘连时可致肠管排列紊乱，不易分开。CT或MRI可发现肠结核段肠管壁明显增厚、增强扫描病变段肠壁明显增强且有分层现象。如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈圈状增强。

骨结核

骨结核是由结核分枝杆菌通过呼吸道、消化道等经血液和淋巴系统侵入骨而引起的骨坏死或骨吸收。10%的肺外结核为骨结核，常见发病部位多为活动范围大、负重多、易拉伤，如脊柱、髋关节、膝关节等大关节。不过，骨结核前期症状并不明显，仅仅只有乏力、盗汗或低烧、关节部位或许会出现肿胀和不适。但随着病情发展，就会导致骨质损坏、关节变窄、关节变形障碍。而且一旦脓肿破了，皮肤很长时刻都不会愈合，治疗也比较困难。故而早发现、早治疗尤为重要。脊柱结核X线表现为骨质破坏、椎间隙变窄或消失、椎体后突畸形、椎旁冷性脓肿及死骨形成；当结核累及关节时CT平扫能清楚显示骨质破坏程度及关节积液和周围软组织受累，关节周围脓肿表现为略低密度影，增强检查关节囊和脓肿壁均匀强化；长骨结核早期X线检查可见软组织肿胀，局部骨质疏松，进一步发展骨干可出现圆形或卵圆形骨破坏病灶内可见骨嵴，很少有死骨，病灶边缘轻度硬化并可见骨膜增生。本例患者右肩部疼痛一月余就诊，PET/CT显像可以发现右侧肩胛骨及肱骨上端骨质破坏伴不规则软组织肿块影，肿块向下延伸与邻近肌肉分界不清，其内可见多发钙化灶，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax17.6。以上提示该患者右肩关节存在骨质破坏、软组织受累及脓肿，符合关节结核的表现。

参考文献：

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4.KELI Y A,YOUNUS A,et al.MinimaⅡy invasive spinal surgery in spinal tuberculosis-A case report series[J]． Interdiscip Neurosurg,2021,23:101010．

来源 | 核医学科

编辑 | 党委宣传科