老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）要点解读

本指南的目标人群为年满65岁及以上的老年髋部骨折患者，包括股骨颈、转子间或转子下骨折。 

急诊处理

评估和治疗

急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源允许的情况下推荐设立老年髋部骨折急诊绿色通道，建立标准化术前评估流程（三级证据）。患者在急诊诊疗期间，应评估患者生命体征，关注容量状况必要时口服或静脉补液，进行镇痛，压疮预防，保暖等处理（三级证据）。在医疗机构资源条件允许时，推荐由多学科团队（包括骨科急诊、内科急诊、麻醉科急诊等）对患者进行急诊评估和治疗（三级证据）。

骨折的影像学检查

X线平片是老年髋部骨折的首选影像学检查（三级证据）。CT扫描可以提供更多的骨折细节信息，在有条件的情况下可以尽快完成（三级证据）。对X线平片阴性的患者，如果临床怀疑，可以选择CT扫描、磁共振成像、骨扫描或者复查X线检查，其中磁共振成像的准确性更高 （二级证据）。

治疗原则

老年髋部骨折患者应首先考虑手术治疗（三级证据）。老年髋部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐在完善术前准备的前提下力争入院48小时内完成手术（二级证据）。对于合并疾病严重的患者，在评估手术风险的同时，还要充分考虑手术给患者带来的获益，结合治疗团队的经验综合评估风险获益比，在与患者和家属沟通基础上选择手术治疗还是保守治疗（三级证据）。

术前准备

术前评估和检查

术前评估、检查及治疗应由多学科团队根据本机构情况制定相应流程（三级证据）。手术前应进行详细的病史采集和体格检查、必要的辅助检查及相应的老年综合评估（三级证据）。手术前应进行常规辅助检查包括：血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图（三级证据）。手术前应根据患者的病情判断，确定是否进行常规检查以外的其他辅助检查（三级证据）。手术前应根据患者的临床病史、体格检查和心电图结果综合决定是否进行心脏超声检查。如果患者需要进行心脏超声或其他辅助检查，应有相应机制保证检查的及时进行，避免因这些检查延迟髋部骨折手术（三级证据）。

术前治疗

接诊患者后应尽早开始容量与水电解质平衡管理（三级证据）。应规律进行患者循环容量和水电解质平衡的临床和实验室评估，并及时纠正（二级证据）。对于患者存在的短期内无法改善的合并症和/或并发症，不推荐因处理这些相关疾病而推迟手术。对下列情况推荐尽快治疗，病情改善后积极手术（三级证据）：1.严重贫血Hb<80g/L;2.严重的水电解质紊乱；3.可纠正的出凝血异常；4.可纠正的心律失常；5.可纠正的心衰；6.糖尿病急性并发症；7.肺部感染导致脓毒血症。

牵引治疗

手术前不推荐常规使用牵引治疗，包括皮牵引和骨牵引（一级证据）。

伤前服用抗血栓药物的处理

对骨折前服用抗血栓药物的患者，要综合评估手术及麻醉的出血风险，以及停药后的血栓及栓塞风险，以制定处理方案（三级证据）。对于华法林，需要停药并监测国际标准化比值（INR）恢复到正常，必要时应用维生素K拮抗。停药过程中推荐低分子肝素桥接（二级证据）。接受单抗血小板治疗的患者可以尽快手术（三级证据）。对于接受双重抗血小板治疗的患者，应当与相关科室协商能否停药，对于无法停药的患者，也可以在积极准备的情况下手术（三级证据）。对于新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿派沙班、达比加群等），术前停药时间应为所用药物的2个半衰期，肾功能差的患者应适当延长停药时间（三级证据）。

手术治疗

麻醉管理

老年髋部骨折的麻醉应由经验丰富的麻醉医师进行，或在其指导下进行（三级证据）。根据患者情况及麻醉医师经验综合判断选择椎管内麻醉或全身麻醉（一级证据）。外周神经阻滞作为围术期多模式镇痛的重要组成部分，应对有条件的手术患者考虑实施（一级证据）。

抗菌药物使用

老年髋部骨折手术应常规预防性使用抗菌药物（一级证据）。抗菌药物的选择应覆盖髋部手术感染最常见的致病菌（三级证据）。推荐静脉用预防性抗菌药物，应在皮肤切开前30分钟内给药（二级证据）。预防性应用抗菌药物应单次用药或延长至术后24小时，特殊情况可以适当延长（三级证据）。

手术方案

老年髋部骨折手术应由经验丰富的手术医师实施，或在其指导下进行（二级证据）。对稳定型（无移位或外展嵌插）股骨颈骨折，首选内固定术（二级证据）。对不稳定型（移位）股骨颈骨折，首选关节置换术（一级证据）。股骨颈骨折关节置换术，推荐根据患者的年龄、伤前活动能力、伤前是否存在髋关节疼痛、髋臼软骨退变程度、精神和认知状态，选择全髋或半髋关节置换（二级证据）。对股骨转子部骨折，首选复位内固定术（二级证据）。对股骨转子部骨折，骨折的优良复位是内固定的前提（二级证据）。对稳定型股骨转子间骨折，选择髓外固定或髓内固定均可。对不稳定型股骨转子间骨折，首选髓内固定（二级证据）。对股骨反转子间骨折或转子下骨折，首选髓内固定（一级证据）。

围手术期相关问题的治疗与处理

围术期镇痛

患者从急诊就诊到出院过程中，应规范进行疼痛的评估、治疗和记录（三级证据）。术前尽早进行镇痛治疗，首选推荐髂筋膜间隙阻滞（二级证据）。术后推荐采用多模式镇痛（一级证据）。

吸氧治疗

患者入院时应常规检查指尖血氧饱和度，住院过程中应定期监测，存在低氧血症风险时应持续监测，低氧血症者应吸氧（二级证据）。全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉术后至少吸氧6小时，术后48小时内夜间吸氧，若存在低氧血症应持续吸氧（二级证据）。

输血

老年髋部骨折术后无贫血症状患者输血指征为血红蛋白<80g／L（一级证据）。存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、无法解释的心动过速、低血压且在输液治疗后不见好转的患者，可适当放宽输血指征（三级证据）。

静脉血栓栓塞症（VTE）预防

老年髋部骨折围术期应常规进行深静脉血栓和肺栓塞风险评估，并且进行积极预防（二级证据）。通过围术期管理达到尽快手术和术后尽早活动，以降低VTE的发生率（三级证据）。对无禁忌症的患者推荐进行物理预防（一级证据）。围术期药物预防首选低分子肝素皮下注射，无法进行药物注射的患者，可选择新型口服抗凝药（二级证据）。手术患者抗凝药物应用时间为术后10-14天，VTE风险高的患者可延长至术后4-5周（二级证据）。

预防便秘

对于老年髋部骨折患者，应采取措施预防便秘（三级证据）。

预防压疮

对于老年髋部骨折患者，应持续进行压疮风险的评估，并采取措施预防压疮（二级证据）。

谵妄的预防和治疗

对老年髋部骨折患者，应积极进行谵妄预防，寻找并处理谵妄的危险因素，及时评估及对症治疗（三级证据）。

营养支持

老年髋部骨折患者应全程规律评估营养状况，并针对性实施干预（三级证据）。建议术后补充营养改善患者营养状况，以降低死亡率（二级证据）。康复过程中应考虑补充含有矿物质和维生素的高能量蛋白质制剂（一级证据）。 

康复锻炼

推荐及早对老年髋部骨折患者进行全面评估以制定个体化的康复方案，术后康复应由骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共同参与，评估内容包括骨折前、后日常活动能力，身体情况，精神状况，家庭和社会支持情况（二级证据）。术后尽早开始坐起和下床活动，如果患者的全身状况允许，应在术后24-48小时内在康复医师或康复治疗师指导下开始康复（二级证据）。在心肺功能和全身状况允许的情况下，可以让患者术后进行站立负重和负重行走训练，除非担心髋部骨折固定的质量（例如骨质差或骨折粉碎）（三级证据）。术后康复包括个体化的作业治疗（从床上起来、使用助行器上厕所、穿衣等训练）和物理治疗（关节活动度训练、肌力训练、平衡训练以及从坐位至站立位、转移、行走、上下楼梯等功能性训练）（三级证据）。出院后进行强化物理治疗可以改善患者的功能状况（三级证据）。

预防再骨折

低能量损伤造成的老年髋部骨折，即可诊断骨质疏松症，围术期完善骨密度检查有助于评估骨质疏松严重程度（二级证据）。低能量损伤造成的老年髋部骨折，应进行原发性和继发性骨质疏松症的鉴别诊断（二级证据）。低能量损伤造成的老年髋部骨折，均应补充足量的钙和维生素D（一级证据）。低能量损伤造成的老年髋部骨折，均应积极进行抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等（一级证据）。低能量损伤造成的老年髋部骨折，应该由相关专业的医师进行长期抗骨质疏松治疗，以降低再发骨折风险（二级证据）。低能量损伤造成的老年髋部骨折，应进行跌倒相关危险因素的评估及干预。（二级证据）

----信息来源：国家卫生健康委