彰显担当（2023.1.4）：高龄肺功能异常的老伯发现巨大肺癌，手术还是保守治疗？多学科一体化诊疗彰显个体化决策思路

手术病例分享：

前言：临床上检查发现肺癌，而合并肺功能欠佳、年纪大或心脏功能异常等其他慢性疾病的情况是非常常见的。此时对于手术还是保守治疗的决策是个非常具有个性化的过程，不同医生团队的决策与思路可能显著影响治疗方案的选择。激进点还是保守点？求稳还是求效果？手术、SBRT以及消融如何选择？靶向治疗如何？化疗加免疫又如何？这也正是对于这类病人需要多学科一体化诊疗讨论的要旨所在。今天分享的这个病例，是位71岁的老年男性，右上叶肿块大于5厘米，相关检查没有远处转移，肿瘤是周围型的。但他不单高龄，还肺功能不佳，如何选择治疗方案是摆在杭州市肿瘤医院肺癌一体化诊疗所有专家面前的难题。

临床资料：

患者，男性，71岁，检查发现右上叶占位。

病灶出现，此层面不是太致密。邻近胸膜增厚，有所谓类似“糊墙征”。难道是炎症性的？

病灶较大，长径大于5厘米，邻近胸膜成片有增厚（蓝色箭头），增厚区域内部有液性密度区域（黄色箭头）。

病灶表面不平，周边有强化；邻近胸膜增厚伴增厚区域内部低密度。

病灶与胸膜之间有间隙存在，肿瘤内部有偏低密度区。

肿瘤表面不平，边缘强化。

病灶较为靠边缘的部分。

肿瘤边缘区域。

肺窗见病灶实性，较大，边缘毛刺（紫色箭头）；与胸膜间有间隙存在（桔色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）；邻近胸膜增厚（蓝色箭头）。

影像印象：

右上叶巨大占位性病变，整体轮廓清，边缘毛刺并表面不平，肿瘤中间有偏低密度，周边区域有强化；邻近胸膜增厚但与肿瘤之间有间隙，增厚的胸膜区域内有液性密度。考虑：1、右上叶恶性肿瘤；2、胸膜增厚考虑为反应性或阻塞性炎性导致的，不是肿瘤侵犯壁层胸膜。理由一是有间隙，二是增厚区内部有液性暗区说明是炎性的，三是增厚区域片状广泛，不似肿瘤某个点侵犯上胸壁的样子。3、相关检查未见确切远处转移，纵隔淋巴结有肿大，但没有融合成团，这种长得比较大的肿瘤但没有显著转移的，容易是鳞癌，而且手术效果相对较好，因为说明不容易转移。

其他检查：

内科予以穿刺活检，病理示非小细胞癌伴坏死，结合免疫组化考虑鳞癌浸润或转移。

肺功能提示中度限制型通气功能障碍；中度阻塞型肺通气功能障碍。

不过血气分析还可以。

术前肿瘤指标中的细胞角化蛋白19片段以及鳞状细胞癌抗原是异常的，当然高的并不多。

临床考虑：

1、年纪较大，肿瘤较大，肺功能较差，选择保守治疗，比如免疫加化疗或放疗是比较安全的方案。至少最后效果如何，这只能看病人自己的情况。也可能会有医生选择予以消融治疗，比如分次进行，从而改善或延缓肿瘤的进展。

2、肿瘤长得较大，但未见确切远处转移，又是考虑鳞癌，说明不容易转移。其实对于这种较大的鳞癌，手术治疗的效果是最理想的。因为当事实上确实没有转移情况下，手术完全切除能达可能治愈的效果。我们有许多多巨大肿瘤效果非常好的经验（点击阅读：个人观点(2020.3.28)：我们开的那些巨大肺癌为什么效果比较好？）。但关键是手术就要冒一定的风险，医生要承担更多的责任！

3、是不是肺功能不佳，就肯定不能手术？这其实是个需要权衡与综合评估的过程。病友肺功能指标欠佳，但血气分析基本正常，日常活动没有什么问题，详细咨询后说每天要走2万步以上（但一般是慢走）。我在术前评估时陪他从1楼走到3楼，发现正常速度能走得上，但到了3楼气还是有些喘。

以马胜林教授领衔的肺癌诊疗一体化专家团队经过讨论与反复权衡，总体意见认为：1、有希望要争取手术治疗以取得治疗效果的最佳；2、肺功能方面需要注意，但日常活动耐力相对还过得去，术后加强呼吸道管理，必要时呼吸机辅助支持几天；3、与家属做好充分沟通，征求家属的意见，将利弊都如实详细告知，由患方选择决定是否手术；4、如果不手术，可考虑SBRT以及化疗加免疫治疗等综合治疗措施。

最后结果：

患者与家属经过充分考虑，最后选择接受手术治疗。由叶建明主任主刀的手术团队为其进行了胸腔镜辅助下右上叶切除加淋巴结清扫术。考虑到肿瘤巨大，取出标本时反正要延长切口，所以探查确定能被手术切除后就适当延长了切口，改在胸腔镜辅助下进行手术。

上图是大体标本的怦，表面分离过的地方是肿瘤与胸壁之间粘连的部位，术中确实发现只是炎性粘连，没有肿瘤侵犯胸壁，是能够被顺利分开的。

上图是剖面的情况。

术后病理示鳞癌伴坏死，淋巴结阴性。

术后约1周时复查了下肿瘤指标，居然正常了！

感悟：

这是个肺癌诊疗一体化讨论成功的病例。其实我们一直认为，不单是肺磨玻璃结节，就如这种传统肺癌，巨大肺癌，当面临不同治疗方案的选择时，永远都也是基于患者利益的利弊权衡的考虑，也是做选择题。当然前提是与患方的充分如实的沟通，陈明不同利弊的情况之后患方的自主选择。医生该有责任心的时候，仍要勇于承担责任，该冒的风险仍要冒，不能为了自保、为了省事，有风险的手术就都不去碰；而风险低的小手术又过于积极去动员病人做。

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