每日毅讯| JAMA：从长期预后重新评估重症新冠感染的治疗药物选择

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新冠重症患者有较高的死亡率，并对有限的医疗资源形成了巨大的压力。早期新冠治疗方面的研究，大多数采用28天内的死亡率作为临床结局，缺乏长期随访数据。近期，JAMA杂志发表的REMAP-CAP研究，是以180天的死亡为长期预后指标来重新评估重症新冠患者6种主要静脉药物治疗的效果。

REMAP-CAP研究从2020年3月9日至2021年6月22日期间从14个国家的197个中心招募了4869名患有COVID-19重症的患者。患者随机接受6个治疗方案中的1种或多种，包括免疫调节剂 (n=2274)、恢复期血浆 (n=2011)、抗血小板治疗 (n=1557)、抗凝 (n=1033)、抗病毒药物 (n=726）和皮质醇激素（n=401）。主要终点是第180天的存活率，风险比 (HR) 小于1表示生存率提高（获益），而HR大于1表示生存率下降（有害）。结果的相对改善小于20%表示无效，即HR大于0.83。

研究结果显示：在4869名随机患者（平均年龄59.3岁；1537名 [32.1%] 女性）中，2590名 (63.1%) 在第180天还存活。与对照组相比，IL-6受体拮抗剂具有显著改善6个月生存率的概率超过99.9%（HR=0.74 [95% CI，0.61-0.90]），抗血小板药物改善6个月生存率的概率为95%（HR=0.85 [95% CI, 0.71-1.03]) 。除此之外，抗凝治疗 (HR=1.13 [95% CI, 0.93-1.42])， 恢复期血浆（HR=0.99 [95% CI，0.86-1.14]）和洛匹那韦-利托那韦的抗病毒治疗（HR=1.06 [95% CI，0.82-1.38]）未显示显著提高生存率的疗效。此外，羟氯喹（HR=1.51 [95% CI，0.98-2.29]）和洛匹那韦-利托那韦和羟氯喹的组合（HR=1.61 [95% CI，0.97-2.67]）具有潜在的降低生存率风险。在达到预定义的统计触发之前而提前停止的药物是皮质类激素。

毅讯点评

本研究是迄今为止规模最大的重症新冠患者长期预后的临床研究，比较了不同的静脉治疗策略对新冠重症感染远期预后的影响，然而本研究也受制于出院至180天仅6%的额外死亡（主要死亡还是在住院期间）以及14.3%的180天失访（其中可能有很多是死亡case）。不论如何，本研究从长期预后的角度证明了免疫抑制治疗（特别是IL-6抑制剂）和抗血小板治疗的有效性；抗凝、抗病毒、恢复期血浆和激素的治疗效果不明确；以及氯喹治疗是有害的。本研究采用了适应性平台研究设计，治疗方案之间存在重叠与交叉，新型病毒亚型和人群的免疫接种不同，及非盲法设计，都可能造成研究结果的偏移。然而，在疫情纷扰的时代，这可能是我们能够获得的最好的临床证据了。希望通过免疫抑制剂治疗和抗血小板治疗的应用，可以带来重症新冠患者生存率的提高。

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36525245/

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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