勤练医保基金监管“降龙十八掌”（下）

之前发布的《勤练医保基金监管“降龙十八掌”（上）》已与大家分享了亢龙有悔、飞龙在天等9种医保基金检查方法。下篇继续用戏说武功的方式与大家分享神龙摆尾、双龙取水等9种医保基金监管方式，希望在基金监管前进的道路上与君同袍，共同规范医保基金使用行为。

闲话不表，书接上文：

降龙十八掌第十式：

【神龙摆尾】-年终考核

“神龙摆尾”的意思是一条龙摆动自己的尾巴，基层医保监管工作365天全年无休，每年底需要对全年工作进行总结和考核，是医保基金监管一项重要手段。如果以时间为脉络，把全年监管工作比喻一条龙，年终考核就是“神龙摆尾”。

每年度对定点医疗机构开展年终考核，建立激励约束和动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签、次年总额指标、抽查频次等挂钩。双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。对于年终考核结果好的定点医疗机构，可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。年终考核时，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成重大风险的，经办机构可中止医保协议。

降龙十八掌第十一式：

【鱼越于渊】-重点检查

“鱼越于渊”是指深潭之中鱼儿越出水面，对于敢于冒头的违规违法行为，要明确重点对象和突出问题开展专项重点检查。

基层医保监管部门要建立完善医保基金年度风险评估分析制度,对风险较大的环节、投诉举报集中的问题、骗保现象突出的医疗机构和个人，每年确定1-2个重点检查内容，针对性开展专项重点检查。同时建立基金监管临床（医技）专家库、执法人员名录库、检查对象名录库，推行“双随机、一公开”监管机制，随机抽取选派检查执法人员针对突出性问题和群众举报线索等开展重点检查，及时公开查处结果。 

降龙十八掌第十二式：

【见龙在田】-信用监管

“见龙在田”字面意思是指巨龙出现于田野，在这里借喻将医药机构的规范使用医保基金的信用情况公布于众，通过加强信用监管的手段，达到规范使用医保基金行为。

结合各地实际情况，制定当地医疗保障信用评价管理办法，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，将医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价纳入信用体系建设，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。联合发改委、卫健委等部门，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。对定点医药机构实施综合绩效考评，将信用评价和综合绩效考评结果与其预算管理、稽核检查和基金拨付等相关联。积极推动定点医药机构落实自我管理主体责任，建立健全医保服务内部管理机制，促进行业自律，自觉接受医保监管和社会监督。

降龙十八掌第十三式：

【时乘六龙】-联合监管

“时乘六龙”是指建立六个部门（卫健、市监、审计、财政、税务、司法）联合监管机制，医保基金的监管不能只靠医保部门，需要综合运用多种司法、行政手段，建立多部门协同监管、协调执法的综合监管工作机制，共同做好对医保基金使用的监督管理。

卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理和药品流通监管，规范药品经营行为；审计部门负责对医保基金运行相关政策措施落实情况进行跟踪审计，督促相关部门履行监管职责；财政部门负责规范医疗保障基金财政专户核算，依法查处违反医疗保障基金财务会计制度的行为；税务部门负责做好医保征缴工作，及时与医疗保障部门对接共享征缴数据，对骗保行为与税务信用等级评价相对接，实行联合惩戒；司法部门负责指导并协助医疗保障部门完善基金监管政策，及时共享服刑人员实时信息，防止骗保套保。 

降龙十八掌第十四式：

【双龙取水】-刑纪衔接

“双龙取水”是借喻协同公安和纪检力量共同维护医保基金安全，筑牢打击骗取医保行为的法律红线和纪律高压线，在这里专指对医保领域欺诈骗保案件加强与公安部门的行刑衔接和加强与纪检监察部门的行纪衔接。

建立医保与公安行刑衔接机制，完善医疗保险欺诈案件查处移送相关程序，建立相互协助调查制度，推进行政执法与刑事司法的有效衔接和优势互补。医保部门对于行政执法中发现的犯罪线索，及时通报或移送公安部门；对涉嫌犯罪行为人可能逃匿或者故意销毁证据，需要采取紧急措施的，及时通报公安部门，公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法及时予以处置。

积极与纪检监察部门联动，建立医保与纪检行纪衔接机制，对打击欺诈骗保过程中发现的党员干部和监察对象涉嫌违纪违法的问题线索，要按规定移交纪检监察部门依纪依法处置，对涉嫌负有管理责任的领导干部的问题线索要按规定移交纪检监察部门追责问责，凝聚基金监管合力。

降龙十八掌第十五式：

【密云不雨】-智能审核

“密云不雨”是指天空上密云紧布，但却没有下一滴雨水。面对天量的参保人员就医信息和医保资金支出信息，加强医保基金的监管离不开信息化监管，只有加强智能监管，才能确保宝贵的医保“救命钱”用到实处，不发生“跑冒滴漏”。

加快推进医保标准化和信息化建设，依托统一的智能监控系统，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加快部门间数据系统对接共享，逐步实现对就医过程的事前、事中监管，对药品、医用耗材进购销售存量数据实时监管。及时完善智能审核规则，实现医保费用结算常态化监管。强化对重点人群、关键场所、关键环节的真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性和精准性。基层医保部门可结合全国统一的医保信息平台建设进度和总体要求，推进医保智能监管子系统实施应用。结合日常监管和专项治理工作中发现的违法违规行为新特点，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，充分利用大数据分析与运用，提高智能监管水平。

降龙十八掌第十六式：

【损则有孚】-购买服务

“损则有孚”字面意思是：有所付出，才能获得信服。我们在这里借喻为花钱购买第三方参与监管工作的服务。从短期与长期、舍与得的角度来看，前期是花了钱，但与后期追回的医保资金量，以及医药机构规范行为所挽回经济损失成本对比，前期虽有小“损”，但实现了后期大“孚”，购买第三方服务参与医保监管，有效弥补了基层监管专业和人力不足。

购买第三方服务参与医保基金监管和专项检查，委托具有相关检查资质的第三方参与由医保联合检查工作，检查方式采用大数据分析信息化手段与传统的审病历、对清单、查资料、看现场等方法相结合的方式进行。通过购买第三方服务参与医保基金监管做到专项治理、交叉抽查、飞行检查等能快速组建起团队，立即开展工作。 

降龙十八掌第十七式：

【履霜冰至】-驻院代表

“履霜冰至”本意是脚下踩到了薄霜，结成坚实冰层的时令就快要到了，比喻看到事物的苗头，就对它的发展有所警戒。在这里借喻建立住院代表制度，让医保监管的触角向下延伸，加强事前监管。

发挥“驻院代表”前沿监管作用。各级医保经办机构（可联合承办医保大病保险的商业保险公司）在全市具有定点医疗机构内派驻人员，联合医护人员开展核对病友身份、受理病友诉求等工作，防止冒名就医、挂床住院、小病大治等违规情况的发生，对违规收费、违规用药、违规检查等行为进行监督，督促医院进行自费告知；提供政策咨询、慢性病审批、意外伤害受理等方便、快捷的医保经办服务。也可引入承办医保大病保险的商业保险公司监管力量，与大病保险承办商保公司合作，建立“驻院代表”专业核查队伍，采用"AI大数据系统分析+人工核查"的线上线下方式，在病历审核、案件稽核、巡查等实行联合监管，实现基金监管关口前移、高效、精准。利用商保公司专业优势和专业队伍，开展医保基金精算分析和医药机构诚信评估、满意度评价等工作。

降龙十八掌第十八式：

【抵羊触藩】-协议管理

“抵羊触藩”是指公羊的角缠在篱笆上难以脱身，比喻进退两难。在这里笔者将“抵羊触藩”借喻加强医保协议管理，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对定点医药机构加强监督管理。筑牢医保协议这个“藩”，给定点医药机构画好“边界”，一旦违规触碰，就按照协议相关条款进行处理，紧紧抓住医保协议“紧箍咒”。

各地医保部门根据当地公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、区域医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置，制定医疗机构定点管理政策，规范、简化、优化医疗机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医保定点医疗机构进行监督。医保经办机构以医疗保障服务协议为抓手，加强医保协议管理，开展医保协议管理、考核，实行定点医药机构动态管理，并建立退出机制。定点医疗机构严格遵守医保协议规定，按照医保协议向参保人员提供医疗服务。

降龙十八掌（下篇）与大家分享到此，对于建立和强化基金监管长效机制，各地基层医保部门都做了有益探索，正所谓“尺有所长，寸有所短”，在此笔者结合自身工作，通过讲解武功秘籍的分享，愿与各位基层医保监管同仁一起打开思路，共同在强化基层医保基金监管措施的路上走深走实，成为守护医保基金安全的忠诚卫士。

来源 | 中国医疗保障

作者 | 余涛  九江市医疗保障局基金监管科科长

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