欧洲泌尿外科协会尿石症分会和国际尿石症联盟关于逆行肾内手术治疗肾结石的联合共识

肾结石的患病率在世界范围内不断增加。逆行肾内手术 (RIRS)、冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术(PCNL) 是治疗肾结石的主要方法。虽然 PCNL 是较大结石 (>2 cm) 的首选，但 RIRS 是一种很好的治疗选择，可以与 SWL 竞争 <2 cm 的结石[3]。RIRS 比 PCNL 侵入性更小，但具有良好的无结石率 (SFR)，随着技术和技术的进步改善了其结果，RIRS 越来越受欢迎。然而，RIRS 的几个方面在当前的临床实践指南中没有得到充分解决，并且一些技术细节没有得到大型高质量研究的支持。因此，对于应该遵循哪些治疗建议，腔内泌尿科医生一直不清楚。为了提高我们对 RIRS 的适应症、应用、随访和结果的理解，迫切需要全球应用的基于共识的实践建议。因此，欧洲泌尿外科协会尿石症分会 (EULIS) 与国际尿石症联盟 (IAU) 合作构想了一个项目，以制定关于 RIRS 的共识声明。

背景： 逆行肾内手术 (RIRS) 已成为肾结石的首选治疗方式。然而，由于最佳围手术期管理、手术技术和术后随访方面的不确定性，以及结果报告缺乏标准化，需要达成共识以在全球范围内实现更统一的临床实践。

目标： 在现有数据和专家共识的基础上制定 RIRS 的建议。

设计、设置和参与者： 欧洲泌尿外科协会尿石症分会 (EULIS) 和国际尿石症联盟 (IAU) 进行了一项协议驱动的三阶段研究。该过程包括：(1) 对文献进行非系统回顾以确定讨论领域；(2) 涉及该领域专家的两轮修正德尔菲调查；(3) 额外的小组会议和第三轮调查，涉及 64 名高级代表成员，以形成最终结论。

结果测量和统计分析： 前一轮的结果返回给参与者，以便在下一轮重新评估他们的决定。协议阈值设定为 70%。

结果和局限性： 该小组包括 209 名参与者，他们就以下感兴趣的主题制定了 29 份共识声明：(1) 围手术期感染管理；(2)围手术期抗栓治疗；(3) 手术技术基础；(4) 标准化结果报告。尽管该共识可被视为更面向临床的日常实践的有用参考，但我们也承认需要来自进一步临床试验的更高水平的证据。

结论： 共识声明旨在指导和规范 RIRS 的临床实践和研究，并推荐标准化的结果报告。

患者总结： 关于肾结石微创手术最佳实践的国际共识由两个国际学会组织和制定。预计该共识将为泌尿科医生提供进一步的指导，并可能有助于改善患者的临床结果。

3.2.1 。术前评估和准备

专家组不建议将 RIRS 作为大于 20 毫米结石的首选。共识小组提议使用最大直径作为结石负担的替代指标，尽管有多种替代方案可用。非对比计算机断层扫描(NCCT) 通常被推荐用于术前成像。对比增强研究，如静脉尿路造影和对比增强 CT，不推荐作为 RIRS 之前的常规检查。

对于术前中流尿 (MSU) 培养阳性的患者，4-7 天的抗生素治疗被认为是足够的。抗生素的选择应基于培养抗菌谱结果。然而，对于在 RIRS 之前重复培养以确保尿液无菌的必要性，尚未达成共识。对于 MSU 阴性但尿液试纸/尿液分析阳性的无症状患者，小组成员无法就最佳管理达成共识。

另一个关键问题是停用抗血小板或抗凝剂的最佳时机。在这项 Delphi 调查中，一致认为氯吡格雷应在手术前至少 5-7 天停用。桥接治疗的需要应基于患者的血栓栓塞风险。共识结果显示，无需在 RIRS 之前停用阿司匹林。建议在手术前 3-5 天停用华法林，以及达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。但对于桥接治疗的必要性并未达成共识，一致认为应根据患者个体情况决定。

3.2.1 。术前评估和准备

专家组不建议将 RIRS 作为大于 20 毫米结石的首选。共识小组提议使用最大直径作为结石负担的替代指标，尽管有多种替代方案可用。非对比计算机断层扫描(NCCT) 通常被推荐用于术前成像。对比增强研究，如静脉尿路造影和对比增强 CT，不推荐作为 RIRS 之前的常规检查。

对于术前中流尿 (MSU) 培养阳性的患者，4-7 天的抗生素治疗被认为是足够的。抗生素的选择应基于培养抗菌谱结果。然而，对于在 RIRS 之前重复培养以确保尿液无菌的必要性，尚未达成共识。对于 MSU 阴性但尿液试纸/尿液分析阳性的无症状患者，小组成员无法就最佳管理达成共识。

另一个关键问题是停用抗血小板或抗凝剂的最佳时机。在这项 Delphi 调查中，一致认为氯吡格雷应在手术前至少 5-7 天停用。桥接治疗的需要应基于患者的血栓栓塞风险。共识结果显示，无需在 RIRS 之前停用阿司匹林。建议在手术前 3-5 天停用华法林，以及达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。但对于桥接治疗的必要性并未达成共识，一致认为应根据患者个体情况决定。

3.2.2 。手术过程

在 RIRS 之前，常规输尿管支架术被认为是不必要的。专家组得出结论，只有当输尿管镜和/或输尿管通路护套 (UAS) 之前无法通过狭窄的壁内输尿管放置时，才建议在治疗前插入输尿管支架。在这种需要初步置入支架的情况下，RIRS 最好在 1-3 周后进行。总的来说，专家们一致认为使用 UAS 更可取，但小石头除外。理想情况下，UAS 的尖端应放置在输尿管盆腔连接处下方 1-2 厘米处。在小组成员中，71% 的人推荐初始半刚性输尿管镜检查在 UAS 插入之前，以评估和/或扩张输尿管。此外，通常建议使用安全导丝。

小组成员还被问及他们对激光碎石术技术的偏好。大多数受访者认为除尘和碎片化的组合是最佳选择。然而，一些专家更喜欢单一的技术，要么是除尘、破碎，要么是爆米花技术。小组一致认为，适当的除尘程序涉及产生小于 2 毫米的碎片。

有多种灌溉系统可供选择，例如自动加压灌溉泵、基于重力的袋灌和手动灌溉。然而，关于最佳灌溉系统尚未达成共识。在大多数情况下，共识小组建议在手术结束时放置输尿管内支架。在没有输尿管损伤的手术中，建议在 1-2 周内取出支架。当计划分阶段 RIRS 时，两次会议之间的最短间隔应为 4 周，以便有足够的时间有效排出碎片。专家组认为 α 受体阻滞剂不会有效增加结石碎片的自发通过。然而，与会者一致认为，这些药物可以减少支架相关症状并提高耐受性。大多数参与者 (87%) 建议在 RIRS 后使用 α 受体阻滞剂 3-4 周。

3.2.3 。结果报告的标准化

专家组一致认为，在没有任何残留结石或仅存在 NCCT 检测到的小残留碎片的情况下，病例应被视为“无结石”。对于残留碎片，建议使用 2 mm 的截断值。评估结石清除率的理想时间被认为是术后 3 个月。手术时间定义为内窥镜从插入尿道到从尿道取出的时间。建议避免总手术时间超过 90 分钟。

4 . 讨论

虽然 RIRS 作为治疗中等大小肾结石的一种有前途且侵入性较小的替代方法继续受到青睐，但临床医生应该意识到关于该程序的几个方面的持续不确定性和争议。很少有临床试验关注技术创新和/或不同的技术。因此，需要一份共识声明，作为泌尿科医生的标准参考。

虽然一些报告显示使用 RIRS 治疗 >2 cm 的肾结石具有出色的成功率，但 EAU 指南推荐 RIRS 作为 ≤2 cm 结石的最佳治疗方式，并且仅在PCNL时推荐 RIRS 用于 >2 cm 的结石不可能[3]。根据本次调查的结果，由于 SFR 较低、并发症风险较高以及需要分期手术的可能性较高，因此不推荐将 RIRS 作为 >2 cm 结石的一线治疗方法。下极肾盏结石对 RIRS 也具有挑战性，尤其是较大的结石[12]、[13]。然而，很明显 PCNL 与出血和感染等更严重的并发症有关[14]。

术后感染发热和/或败血症是 RIRS 后的严重并发症[15] 。EAU 和 AUA 指南都建议进行尿培养并对尿培养阳性的患者进行术前治疗。在此共识中，72% 的小组成员认为 4-7 天的抗生素疗程足以使术前 MSU 培养呈阳性。然而，63% 的参与者同意在 RIRS 之前没有必要进行随后的 MSU 阴性培养，并且他们承认并非总是能够获得阴性培养，特别是对于感染结石或留置支架的患者。尽管有建议，但简单的尿液分析通常首选作为临床筛选测试，因为它更便宜且可快速获得。脓尿和尿亚硝酸盐水平是细菌定植的重要标志；是否需要治疗尚不清楚，但这是一个需要考虑的重要问题[16]。第三轮调查结束后，只有39.1%的受访者认为术前尿检发现白细胞和/或亚硝酸盐需要抗生素治疗，因此对这个有争议的话题没有达成共识。应该进行进一步的临床试验以更好地回答这个问题。

临床医生必须权衡围手术期出血的可能性与血栓栓塞风险[17] 。我们的小组不建议停用阿司匹林，但应在术前停用氯吡格雷。关于抗凝剂，主要讨论了两大类，包括华法林和新型抗凝剂。这些应在手术前 2-5 天停止；是否提供桥接治疗取决于个体的血栓栓塞风险。调查 RIRS 在正在进行抗血栓治疗的患者中的安全性的研究非常少。Turna 等[18]评估了 37 名服用华法林、氯吡格雷或阿司匹林并接受 RIRS 的患者，发现血红蛋白没有显着降低，强调 RIRS 在有经验的人中是安全有效的。在对 84 名接受持续口服抗凝或抗血小板治疗的患者进行的另一项研究中，作者仅因持续出血而提前停止了两次手术 (2.3%)；两名患者都在接受华法林治疗。

输尿管安全导丝的目的是在输尿管损伤的情况下提供通路。然而，几乎没有直接证据支持常规使用，安全导丝的存在会增加输尿管镜或 UAS 进入肾脏时的摩擦力。它还可以增加输尿管镜的扭矩，使手术更加困难。尽管缺乏支持其使用的明确证据，但该共识支持使用安全导丝，尤其是在存在输尿管水肿、狭窄、解剖异常、可视性差、输尿管支架结垢或嵌塞结石时。

一些提倡常规术前支架置入的研究将更好的 SFR、更少的术中并发症、更容易的 UAS 置入以及急性梗阻感染肾脏的有效引流作为理由。然而，这种策略也有一些缺点，包括额外的麻醉和住院时间、结痂和输尿管损伤的风险、额外的辐射暴露以及更高的成本 。半硬性输尿管镜对扩张狭窄的输尿管非常有用，可以作为术前支架术的替代方法，但应特别注意防止输尿管损伤和其他并发症.

UAS 的目的是促进重复进入肾脏并保持连续流出，从而提高可见度并降低肾内压力。这可能会缩短手术时间并降低感染风险 。然而，UAS 也可能是导致输尿管狭窄、梗阻或肾积水 的损伤源[。迄今为止，尚未对 UAS 放置的长期风险进行广泛调查。然而， RIRS 后输尿管狭窄的发生很少见，据报道仅占患者的 1.0% . 对于感染风险低且结石负荷较小的患者，可能不需要使用 UAS [28]。外科医生的偏好和临床判断仍然是决定是否需要 UAS 的基本因素。

EAU 指南强烈推荐使用钬-YAG 激光进行碎石术 。结石碎裂的新策略和激光技术的进步提供了更好、更通用的碎裂/除尘能力，同时减少了反推力[31]。已经描述了几种方法，包括撒粉、破碎、爆米花和这些策略的组合，以达到预期的结果。目前，只有一项前瞻性研究比较了破碎与粉尘化的功效. 并发症发生率、住院时间和辅助手术的需要相似。然而，除尘的手术时间明显更短，而 SFR 有利于碎裂]。在我们的共识中，两种策略的组合是首选。最佳策略应根据患者和结石的特征进行个体化。

RIRS 期间的可视化质量与几个因素有关，包括 UAS 的位置和大小、输尿管软镜的大小、腔内出血的存在以及冲洗特性和设置。肾内压 >40 mm Hg 会增加肾盂静脉或肾盂淋巴回流的风险[35]。因此，必须在流入和流出之间保持适当的平衡。

随着输尿管软镜的发展，常规使用留置输尿管支架已成为争议。根据 EAU 指南，在不复杂的 RIRS 后不需要放置支架。然而，在本共识中，我们建议在大多数情况下在手术结束时放置输尿管内支架。我们很遗憾没有对患有单纯性结石的亚组患者进行调查。理想的支架置入持续时间尚未确定，但本研究中的大多数泌尿科医师倾向于 1-2 周。

建议进行常规的术后影像学检查以识别残留的结石并确认没有阻塞。我们的专家组将可接受的残留碎片大小定义为≤2 mm。人们普遍认为，≤2 mm 的残留结石在长期随访中引起术后结石相关并发症的风险很小[38]。术后使用α-阻滞剂可以减少支架相关症状并增加其耐受性，一些研究甚至证明术前α-阻滞剂可能会降低UAS的最大插入力并增加随访时的SFR [39]，[40] , 尽管我们没有在共识程序中调查这种观点。

尽管有大量关于 RIRS 的已发表文献，但由于研究患者的异质性以及治疗和随访缺乏一致性，并非所有研究都足够严格。因此，缺乏高质量的试验来提供可靠的临床证据来指导治疗。这项共识研究至少能提供一个框架，以统一的方式通过输尿管镜治疗患者。

5 . 结论

对于这一共识，治疗采取了一种透明的方法，目的是减少常规临床实践中面临的不一致，减少手术并发症和失败，并支持标准化结果报告。对大多数陈述达成了共识，包括术前准备、病例选择、手术技术和报告结果的定义。在的共识过程中评估的参数中，精心计划的术前准备、避免输尿管损伤、仔细控制盆腔内压力和明智地选择病例被认为是安全有效的 RIRS 最重要的问题。

Zeng G, Zhao Z, Mazzon G, Pearle M, Choong S, Skolarikos A, Denstedt J, Seitz C, Olvera Pasada D, Fiori C, Bosio A, Papatsoris A, Méndez Probst CE, Perez Fentes D, Ann Git K, Wu Q, Wiseman O, Emiliani E, Farahat Y, Ilker Gökce M, Giannakopoulos S, Goumas Kartalas I, Somani B, Knoll T, de la Rosette J, Zhong J, Vinicius Maroccolo M, Saltirov L, Chew B, Wang K, Lahme S, Giusti G, Ferretti S, Yong Cho S, Geavlete P, Cansino R, Kamphuis GM, Smith D, Matlaga BR, Ghani KD, Bernardo N, Silva AD, Ng ACF, Yang S, Gao X, Traxer O, Miernik A, Liatsikos E, Priyakant Parikh K, Duvdevani M, Celia A, Yasui T, Aquino A, Alomar M, Choonhaklai V, Erkurt B, Glass J, Sriprasad S, Osther PJ, Keeley FX Jr, Preminger GM, Cepeda Delgado M, Beltran Suarez E, Ye Z, Sarica K. European Association of Urology Section of Urolithiasis and International Alliance of Urolithiasis Joint Consensus on Retrograde Intrarenal Surgery for the Management of Renal Stones. Eur Urol Focus. 2022 Sep;8(5):1461-1468. doi: 10.1016/j.euf.2021.10.011. Epub 2021 Nov 24. PMID: 34836838.

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