欧洲泌尿外科协会尿路结石分会和国际尿路结石联盟关于经皮肾镜取石术的联合共识

1. 尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。根据最近的流行病学调查[1] , [2] ，全世界尿石症的患病率在 1% 到 20% 之间。经皮肾镜取石术(PCNL) 已成为治疗>2 cm的上尿路结石的行之有效的手术。尽管 PCNL 已经实施了几十年并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，仍然存在关于更广泛应用的担忧。美国泌尿外科协会（AUA）、欧洲泌尿外科协会（EAU）和中国泌尿外科协会等多个泌尿外科协会发布了相应的指南，但由于其性质和研究协议，PCNL 的许多技术细节未包含在指南中。鉴于 PCNL 的安全性和有效性，就适应症、术前患者准备、手术策略、严重并发症的预防和管理、术后管理和随访达成全球共识当然是可取的。为了使程序标准化并使其更容易被接受，EAU 的尿石病分会 (EULIS) 和国际尿石病联盟 (IAU) 就 PCNL 提出了联合共识。   

2.背景： 尽管经皮肾镜取石术 (PCNL) 已经实施了几十年并经历了许多改进，但由于学习曲线较长且存在严重并发症的潜在风险，对其更广泛的应用仍然存在担忧。由于其性质和研究协议，许多技术细节未包含在指南中。

目的： 就PCNL适应证、术前患者准备、手术策略、严重并发症的处理和预防、术后处理和随访达成专家共识。

证据获取： 来自欧洲泌尿外科协会尿路结石分会、国际尿路结石联盟和其他泌尿外科协会的专家组成的国际小组参与了一项前瞻性研究，包括文献回顾、研究差距讨论 (RGs) 和进行问卷调查和后续数据分析，以就 PCNL 达成共识。

证据综合： 专家组由来自全球 20 个国家的 36 名 PCNL 专家组成。就 PCNL 达成共识。专家组没有预期的那么大，关于RGs的讨论也没有在目前的共识中带来更多的支持证据。

结论： 充分的术前准备，特别是PCNL术前消除尿路感染、透视和/或超声或联合引导下准确穿刺、保持低肾内压、缩短PCNL术中手术时间是确保安全的重要技术要求和 PCNL 的效率。

患者总结： 经皮肾镜取石术 (PCNL) 已成为治疗上尿路结石的行之有效的手术。然而，根据专家小组的共识，核心技术方面以及泌尿科医生的经验对于 PCNL 的安全性和有效性至关重要。

3 . 证据综合

专家组由来自全球20个国家的36名PCNL专家组成。共有 120 项研究被引用作为参考。就 PCNL 达成了共识，这将在以下各节中进行描述。

3.1 。PCNL 的适应症和禁忌症

肾结石的适应症如下：

1≥2 cm 的肾结石

2下极结石≥1.5cm

3肾盏憩室结石

4任何尺寸的结石不适合或在冲击波碎石术(SWL) 或逆行肾内手术 (RIRS)后失败

输尿管结石的适应症如下：

1输尿管上段结石≥1.5 cm

2如果不可能或无法逆行进入（输尿管狭窄、尿流改道、输尿管再植等），则可以使用任何大小的结石。

以下是相对禁忌症：

1怀孕

2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）

3拟议的 PCNL 束附近有肿瘤的肾结石

4严重的脊柱畸形妨碍患者定位和接触所需的花萼

5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的介入而无法进入收集系统

6暂时不能停药的抗凝治疗患者

绝对禁忌症如下：

1血病未得到纠正的患者

2经治疗的急性尿路感染

3.2 患者评估和准备

3.2.1 术前常规检查

标准评价包括以下

1详细病史

2身体检查

3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌谱

4成像：建议使用肾脏、输尿管和膀胱(KUB)的 X 光平片和非对比增强计算机断层扫描（NCCT；最好是低剂量计算机断层扫描 [CT]）来评估结石的位置和特征，这是规划最佳访问和确定理想区域数量的基础。仅在需要进一步解剖细节的选定病例中才需要静脉内尿路造影或造影 CT的对比研究。如有必要，可以考虑进行腹部 CT 扫描和三维重建. 功能成像（发射 CT）可用于评估分裂肾功能。

3.2.2 。术前检查

3.2.2.1 。尿路感染的评估

对于术前中流尿液培养 (MSU) 阳性的患者，应根据抗菌谱结果给予抗生素 3-7 天。

对于 MSU 阴性但白细胞和/或亚硝酸盐尿液分析阳性的患者，无需经验性抗生素治疗；然而，对于这些患者以及 MSU 阴性和尿液分析阴性的患者，应在 PCNL 前 30 分钟根据当地流行的抗生素谱预防性使用抗生素。

对于因梗阻导致顽固性（难治性）尿路感染的患者，可考虑分期手术，首先放置经皮肾造瘘管或输尿管支架，之后再进行根治性结石处理 (PCNL)用适当的抗生素治疗。

3.2.2.2 。抗凝剂和抗血小板药物

在接受抗凝/抗血小板治疗的患者中，停止治疗后发生血栓栓塞的风险取决于基础病理（心房颤动、人工心脏瓣膜、3 个月内的动静脉栓塞等）[23]。建议转诊给血液学家/心脏病专家。应在 PCNL 前 5 天停用抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班），并根据心脏病专家或血液专家的建议进行桥接治疗。

应在 PCNL 前 5-7 天停用抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷和噻吩并吡啶类对于具有高血栓栓塞风险的患者，PCNL 后 24-72 小时内应以负荷剂量恢复噻吩并吡啶类药物。对于接受噻吩并吡啶类药物治疗的患者，建议使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂进行桥接治疗。

如果在 PCNL 之前不能停止抗凝/抗血小板治疗，则应考虑对梗阻的肾脏进行其他微创治疗（输尿管支架置入术）。

3.2.2.3 。阻塞性肾病的评估

对于继发于急性梗阻的严重肾功能不全患者，如果患者的状况不足以耐受 PCNL 手术，则应考虑初步置入肾造瘘管/输尿管支架。

在慢性肾功能衰竭患者中，如果发现严重的代谢性酸中毒和/或高钾血症，建议进行血液透析以优化患者。

3.3 PCNL程序

3.3.1 麻醉和患者体位

PCNL 手术可以在全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、椎旁阻滞或局部浸润麻醉下进行。麻醉方式的选择可根据患者的合并症（心肺功能、凝血功能、脊柱疾病等）和泌尿科医生的偏好，以及当地医院的情况来决定。

患者定位还取决于患者的合并症和泌尿科医生的偏好。可用的选项有俯卧位、仰卧位、侧卧位或改良体位。俯卧位 PCNL 是目前最传统和应用最广泛的体位，而仰卧位也被认为同样可以接受。改良体位也可用于内窥镜联合肾内手术或其他替代手术。

3.3.2 。逆行输尿管插管术

PCNL 手术可以借助开口输尿管导管或球囊导管进行，以允许在肾通路期间逆行注射生理盐水或造影剂，并防止结石碎片向下移动至输尿管。此外，通过注射亚甲蓝或逆行插入导丝，可以帮助更好地识别输尿管肾盂交界处或建立直通通路。

在逆行输尿管插管失败的情况下，需要在超声引导下穿刺，经皮顺行造影将进一步阐明肾脏集合系统的解剖结构。

3.3.3 。成像类型

透视和超声引导单独或组合被广泛用于在 PCNL 过程中接近所需的花萼[42]。超声引导通常可以实时清楚地了解肾脏的位置、肾盏的结构和邻近器官的位置，从而促进安全有效的穿刺 . 然而，与超声相比，透视更容易监测导丝的定位、管道扩张和残留结石碎片的识别。

当使用荧光透视法时，可以使用三角测量技术、靶心技术或这些系统的混合技术实现精确穿刺[49]。然而，荧光检查增加了患者和医务人员的辐射暴露。遵守 ALARA（合理可达到的最低水平）规则可以减少辐射暴露，包括使用脉冲透视、低剂量发射和 Endovision。超声和脉冲荧光检查的组合通过减少辐射暴露而不影响程序的安全性和有效性，提供了两种成像方式的优势。

3.3.4 。穿刺部位的选择

术前应根据结石特性、集合系统解剖结构和邻近器官的位置来规划最佳穿刺。总的原则是创造最大的石头负担的有效途径。传统上进行乳头穿刺的目的是最大限度地降低肾内血管 解剖结构的出血风险。最近的研究还报告说，非乳头状穿刺也可能是专家手中可行的替代方法。

3.3.5 。道大小的选择

管道大小的选择取决于结石特性、外科医生的偏好和可用的器械。与 mini-PCNL 相比，标准 PCNL 可以更快地取出结石，但出血风险更高。小管道被认为可以减少与管道相关的出血，但取石更耗时 。使用 18Fr 吸引鞘，迷你 PCNL 和增强型超迷你 PCNL 对治疗鹿角形结石 同样有效，而超迷你 PCNL、超迷你 PCNL 和 Microperc 推荐用于小石头负担. 当进行多束 PCNL 时，大束和小束的结合可能会改善结石清除率，同时将出血并发症的风险降至最低。

3.3.6 经皮道扩张术

道扩张的一般原则是“宜浅勿深”，扩张太深可能会增加集合系统穿孔和出血的风险。最常执行的是荧光镜引导下的管道扩张。序贯筋膜扩张器、球囊扩张器和其他扩张器各有利弊，但都被认为是可以接受的，并且取决于外科医生的偏好。

3.3.7 。石材破碎和提取技术

碎石能量源的最佳选择取决于结石特性和道大小。基于超声波的碎石机可以同时破碎和吸出结石碎片，从而减少结石取出时间并保持较低的肾盂压力[66] 。但是，对于非常坚硬的结石，例如草酸钙一水合物或尿酸结石，效果可能会降低。弹道碎石机适用于较硬的结石。Ho:YAG 激光碎石适用于所有成分的结石，但对于大的结石负荷需要高能量。随着铥的出现光纤激光器，这种情况可能会在不久的将来得到改变。

在 PCNL 期间，肾镜过度/不适当的扭矩会撕裂肾实质并导致出血并发症。应使用软性肾镜检查困难肾盏中的残留碎片/结石，以代替扭转硬性肾镜。如有必要，可考虑进行多束 PCNL 以尽量减少肾脏操作。

失血量和感染性并发症随着手术时间的延长而增加。设置 PCNL 的时间限制是常见的做法，从 1 到 4 小时不等，但应考虑到术中患者的状况。同时双侧 PCNL 可用于治疗中度双侧结石负荷，尤其是在单侧 PCNL 已达到熟练程度后[73]。

3.3.8 分期 PCNL 和复查 PCNL

有时，操作可能需要两个阶段才能完成。如果肾穿刺时获得脓性液体，应立即停止操作。在这种情况下，应插入肾造口管以通过引流和抗生素清除感染[21] , [22] , [74]。如果肾盏系统完全被结石占据，没有足够的空间放置肾造口管，则可以进行足以放置肾造口管的有限结石碎裂。仔细注意维持低肾盂压力是必不可少的。PCNL 后残留结石的存在应通过术后影像学（KUB 和/或 NCCT）重新评估。再治疗方案包括复查 PCNL、顺行软性肾镜检查、RIRS、SWL 或多种方式的组合。

3.3.9 退出策略

3.3.9.1 。留置肾造瘘管的适应症

在残留结石、尿液外渗、严重出血、输尿管梗阻、肾积脓或随后计划的结石化学溶解的情况下，需要放置肾造瘘管。通常，建议使用 8–10Fr 的肾造瘘管以保持通路并提供引流。当尿液相对清澈且残余碎片已清除后，肾造瘘管通常可在确保充分顺行引流后 1-2 天内拔出。

3.3.9.2 。输尿管支架置入的适应症

输尿管支架置入的适应症包括日后需通过输尿管镜治疗的残余结石、尿液外渗、输尿管梗阻或医源性输尿管损伤。如果未发现残余输尿管碎片，支架可在 1-2 周后安全移除。

3.3.9.3 。完全无内胎 PCNL 的适应症

完全无管 PCNL 在选定的病例中是可行的，PCNL 手术过程中没有残留结石、没有败血症迹象、没有集合系统穿孔、没有输尿管阻塞和严重出血。

3.3.10 。特殊情况下的 PCNL

系列报道证实了 PCNL 在特定特殊病例中的可行性，如马蹄肾结石、移植肾和异位肾。由于肾脏和/或肾脏收集系统的异常解剖结构，在这些情况下，穿刺所需的花萼和接触不同的肾盏具有挑战性。三维CT重建有助于术前病例选择和评估；术中实时超声引导对穿刺至关重要，而建立管道则需要透视. 尽管儿童 PCNL 与成人相似，但由于儿童肾集合系统狭窄和结石负荷小的性质，更容易出现小束。

3.4 。并发症的预防和处理

3.4.1出血

如因术中出血严重视野不佳，应终止手术并置入肾造瘘管。应尽快将患者置于仰卧位，因为腹部内容物压迫肾脏可能会止血。如果出血未能停止，可以夹住肾造口管以允许收集系统中的凝块填塞出血。一般来说，静脉出血应在夹紧管子后 30 分钟内停止。

如果出现严重腰痛、Foley 导管肉眼血尿、血红蛋白显着下降或血流动力学不稳定，则应怀疑动脉出血，应考虑进行选择性肾动脉栓塞的动脉造影。

孤立肾、多束、糖尿病、大结石负荷和泌尿科医生的经验已被证明是 PCNL 后严重出血的独立危险因素。精确的肾穿刺、仔细的通道扩张、更少的通路、更小的通道以及避免肾脏扭转是避免显着出血并发症的关键因素。

3.4.2。术后感染

PCNL 后感染的严重程度范围很广。全身炎症反应综合征 (SIRS)、尿源性脓毒症和感染性休克反映了感染的不同严重程度，其中发热、白细胞增多或血液动力学不稳定可能是出现的迹象[94]。

一般来说，简单的术后发热会在几天内消退，无需改变抗生素治疗方案，而严重感染、脓毒症或感染性休克可能危及生命，是 PCNL 术后最危险的并发症。因此，必须及早快速识别脓毒症患者，以便开始及时治疗并将发病率和死亡率降至最低。

当术后出现发热和/或寒战时，可进行包括降钙素原在内的血液检查以确定感染状态。非常低或非常高的白细胞计数（≤3 × 10 9 / l 或≥20 × 10 9 / l）或血小板计数进行性下降可能表明即将发生败血症。

SIRS 标准在确定感染严重程度时的敏感性和特异性最近受到质疑。脓毒症的新定义 Sepsis-3.0 需要快速序贯器官衰竭评估 (qSOFA) 来预测脓毒症死亡率。qSOFA 标准包括低血压（收缩压≤100 mmHg）、呼吸频率增加（≥22 bpm）和精神状态改变（格拉斯哥昏迷量表≤14）。qSOFA 评分是一种简单但非常有用的评估脓毒症状态的工具，需要对呼吸、神经、心血管、凝血和肾功能进行全面评估。

脓毒症的治疗原则包括早期开始适当的抗生素治疗、复苏支持和其他系统并发症的管理[99] 。早期使用广谱抗生素和补液可以显着提高生存率。同时，应密切监测凝血、肝肾功能状况。可能需要液体复苏、输血和升压支持以维持循环。插管和机械通气用于纠正呼吸性酸中毒或发生呼吸衰竭。

预防 PCNL 术后严重感染的关键是有效治疗术前尿路感染、维持术中较低的肾盂压力和尽量缩短手术时间。

3.4.3 。器官损伤

肋上穿刺会增加胸膜损伤的风险，并可能导致胸水、气胸或血胸。如果患者主诉呼吸急促或放射到肩部的疼痛，或者注意到血氧饱和度降低，则应怀疑胸膜损伤[104] 。可通过胸部 X 光或 CT 扫描进行诊断。虽然可以保守治疗小的气胸或胸水，但较大的积液需要经皮胸膜抽吸或引流。肝脾损伤以下 PCNL 非常罕见；然而，大多数脾脏损伤会导致严重出血。在这些情况下，超声或 CT 成像可以做出诊断。这些并发症可以通过将肾造口管长时间留在原位来控制，但如果出血不受控制，则可能需要动脉栓塞或剖腹手术。

如果患者出现腹膜炎症状，应考虑腹膜内肠损伤。这些病例可能需要剖腹探查术。在没有腹膜炎的腹膜外结肠损伤的情况下，初始处理可以是保守的，通过将肾造口管重新定位到受伤的结肠或其附近，以便为泄漏的结肠内容物提供自由和有效的外部引流，同时放置输尿管支架。通过结肠造口术的对比研究应在 5-10 天或感染得到控制后立即进行管子检查，以确保肾脏和结肠之间不再有进一步的联系。一旦愈合，就可以从结肠中取出肾造口管，然后在 7-30 天内取出输尿管支架。

3.4.4 。液体外渗

在 PCNL 期间，当出现进行性腹胀、氧饱和度下降或无法解释的吸气气道峰压升高 时，应怀疑液体外渗，通常是灌洗[110]。应立即终止 PCNL 手术并放置肾造瘘管。轻度液体外渗通常可以通过保守治疗来控制，而严重的液体外渗则需要立即处理。超声检查可以发现腹水或盆腔积液，并指导引流管的放置。

PCNL 期间防止外渗的关键是避免盆腔系统穿孔、保持低肾内压和尽量减少手术时间。如果发生盆腔系统穿孔，请停止手术并进行引流。具有同步抽吸功能的新型能源设备可以降低肾内压力，同时推荐使用低压冲洗。

3.5 。术后评估和随访

3.5.1 无石状态评估

无结石状态的评估通常通过术后 1 天至 4 周之间获得的 NCCT 进行评估。NCCT 比 X 射线 KUB 更准确、更灵敏，因为后者在小结石碎片、射线可透的结石和肠插入的情况下可能不可靠。就长期结果而言，小于 2 毫米的残留结石可能被认为是可以接受的。

3.5.2 预防结石复发

所有患者都应进行结石分析和基本代谢评估。高危患者应接受全面的代谢评估。所有患者都应接受一般饮食咨询并增加液体摄入量，而高危患者应接受基于代谢评估的定向饮食和药物治疗。

3.5.3 残余结石的随访

结石≥4 毫米、糖尿病、高尿酸血症或非下肾盏结石的患者发生结石进一步生长和并发症的风险更高，需要进行干预。对于 ≥ 4 mm 的碎片，应考虑对这些结石进行抢先治疗，即使这些结石没有症状。SWL 或 RIRS 可用于治疗大于 6 毫米的残余结石，而残余碎片小于 5 毫米的患者可能受益于外部物理振动结石和/或定期随访的医疗管理[118]。目标应该是完全清除结石，但应定期密切随访所有患者。

3.6 培训与实践

PCNL 是目前教授的最复杂的结石手术技术。学习曲线应评估外科专业知识和获得能力所需的手术次数；因此，PCNL 中陡峭的学习曲线主要与获得经皮入路有关。60 个案例后达到 PCNL 的能力，超过 100 个案例获得卓越。   学习过程应从书籍和期刊中的理论方法开始，然后在导师的指导下，在动物模型或手术模拟器（无生命或 VR 模拟器）上进行练习，最后在患者身上进行练习。除了传统的阶段和理论课程外，PCNL 的大师班研讨会还为住院医师和初级泌尿科医生提供培训机会，包括由专家进行的密集的现实实践培训[119]。

3.7 。讨论

尽管 PCNL 已成为处理大结石负担的成熟程序，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍对更广泛的应用感到担忧。PCNL 的提示和技巧主要在学术会议或培训课程中提供，而不是在指南中，因为技术细节因其性质和研究协议而未包含在指南中。

EULIS 和 IAU 目前关于 PCNL 的联合共识提出了一系列无法从指南中获得的技术细节。随着设备的发展和经验的增加，PCNL也在快速发展；技术方面因地区而异，如麻醉、体位、穿刺引导、通道大小、护套、肾镜系统等。然而，正如共识中所述，PCNL 程序的核心技术方面始终是一致的，永远不会改变。我们承认专家小组没有预期的那么大；由于 COVID-19 大流行影响到我们所有人，因此无法举行面对面的会议。然而，通过电子邮件进行广泛而积极的沟通可以促进团队合作和共识发展。其次，关于RGs的讨论并没有在目前的共识中带来更多支持性证据；需要进一步的分析和证据分类来丰富我们的陈述。

4 . 结论

充分的术前准备，特别是PCNL术前消除尿路感染、透视和/或超声或联合引导下的准确穿刺、维持低肾内压、缩短PCNL术中手术时间是确保PCNL手术安全和顺利进行的重要技术要求。PCNL 的效率。

Zeng G, Zhong W, Pearle M, Choong S, Chew B, Skolarikos A, Liatsikos E, Pal SK, Lahme S, Durutovic O, Farahat Y, Khadgi S, Desai M, Chi T, Smith D, Hoznek A, Papatsoris A, Desai J, Mazzon G, Somani B, Eisner B, Scoffone CM, Nguyen D, Ferretti S, Giusti G, Saltirov I, Maroccolo MV, Gökce MI, Straub M, Bernardo N, Lantin PL, Saulat S, Gamal W, Denstedt J, Ye Z, Sarica K. European Association of Urology Section of Urolithiasis and International Alliance of Urolithiasis Joint Consensus on Percutaneous Nephrolithotomy. Eur Urol Focus. 2022 Mar;8(2):588-597. doi: 10.1016/j.euf.2021.03.008. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33741299.

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