徐京杭副教授：隐源性肝硬化与NAFLD/MAFLD肝硬化

隐源性肝硬化，又称不明原因肝硬化。代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是目前全球最常见的慢性肝病，最终可进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。脂肪性肝病曾被认为是隐源性肝硬化最常见的病因。

在“2022年天津市医学会肝病学分会学术年会暨第六届APALD天津市联盟肝病消化年会”上，北京大学第一医院徐京杭副教授就“隐源性肝硬化与NAFLD/MAFLD肝硬化”进行学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

病  例

患者女性，64岁，主因“发现肝功能异常4个月”入院。

现病史：4个月前患者体检发现ALT 54U/L，AST 42/L，ALP 55U/L，GGT55U/L 。腹部CT显示肝硬化，贲门-胃底食管静脉曲张，肝脏弹性超声 CAP 268，E 19.9KPa。病毒、自身免疫性肝病、铜代谢/铁代谢均无异常。

既往史/个人史：高血压，糖尿病，20岁以后持续BMI 26kg/m2，不嗜酒。

查体：164cm，70kg，肝掌阳性。

初步诊断：隐源性肝硬化？NAFLD/MAFLD肝硬化？

一、概念

隐源性肝硬化是指病因不明的肝硬化，排除常见原因，如病毒、酒精、自身免疫性肝病、药物、遗传代谢因素等，占所有肝硬化的5%~10%。NAFLD肝硬化定义为有肥胖症、代谢综合征、2型糖尿病和（或）NAFLD病史的隐源性肝硬化。

2020年初，由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关MAFLD新定义的国际专家共识声明，提出了全面又简便的MAFLD诊断标准。新的诊断标准是基于肝脏脂肪积聚（肝细胞脂肪变性）的组织学（肝活检）、影像学及血液生物标志物证据，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。规定存在至少两项代谢异常风险因素者为代谢功能障碍。MAFLD的诊断流程如图1所示。

图1. MAFLD诊断流程

该小组还提出了MAFLD相关肝硬化的诊断标准：肝硬化患者只要符合MAFLD的新定义，即可诊断为MAFLD相关肝硬化，即使缺乏典型的脂肪性肝炎组织学表现（无或低于5%肝细胞脂肪变性）；如果MAFLD相关肝硬化患者存在慢性乙型肝炎病毒感染和/或过量饮酒，可以诊断为多重病因肝硬化。

NAFLD是一种排除性诊断。需要排除酒精性肝病、HBV和HCV感染、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病，除外药物、全胃肠外营养、炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等导致的脂肪肝。而MAFLD是一种确定性诊断，只要符合诊断标准就可以诊断。

二、隐源性肝硬化特征

美国一项研究[1]比较了隐源性肝硬化患者和病例对照组中糖尿病和肥胖症的患病率，与年龄和性别匹配的病例对照组相比，隐源性肝硬化患者的肥胖和糖尿病患病率更高。在一项墨西哥研究[2]中，纳入了134例隐源性肝硬化患者，结果显示隐源性肝硬化组代谢综合征、肥胖和2型糖尿病患病率高于疾病对照组（包括81例慢性丙型肝炎患者，33例酗酒患者和20例自身免疫性肝病患者）；在性别、年龄或肝功能检查方面，两组无显著差异；隐源性肝硬化患者组代谢综合征、肥胖和2型糖尿病患病率高于其他原因继发肝硬化患者。

此外，与其他原因继发肝硬化患者相比，隐源性肝硬化组高尿酸血症患病率更高。另有一项马来西亚回顾性队列研究[3]比较了隐源性肝硬化和非隐源性肝硬化的临床结果。与非隐源性肝硬化相比，隐源性肝硬化患者在初诊时年龄较大，男性较少，病情严重程度较轻，代谢综合征患病率（包括代谢综合征的各种疾病成分，如2型糖尿病、高脂血症和高血压）较高。

隐源性肝硬化患者的住院时间较长，可能与隐源性肝硬化非肝脏相关的发病率有关，导致住院时间延长的非肝脏相关疾病可能包括中风和心血管疾病，这两种疾病都与NAFLD相关。

徐京杭教授团队的数据也表明，隐源性肝硬化患者相比非隐源性肝硬化患者，男性更少，转氨酶更低，凝血功能更好，甘油三酯和胆固醇更高。

三、隐源性肝硬化与NAFLD/MAFLD的关系

越来越多的证据表明，“隐源性肝硬化”和“MAFLD肝硬化”隶属两个不同概念，具有不同的肝脏相关结局，不应混为一谈。在器官共享联合网络（UNOS）数据库2002-2016年等待肝移植的44 462例肝硬化患者中发现，隐源性肝硬化和NASH肝硬化临床特征不同。NASH代谢异常更突出，2型糖尿病比例高，肥胖比例高，肝细胞癌比例高。而在UNOS数据库中，从2002年-2016年，被诊断为NASH的病例比例从1%增加到16%，而隐源性肝硬化则从8%下降到4%。主要原因是早期有很多病因不明的隐源性肝硬化病例，肝病学界并未认识到是由NAFLD/NASH所致。

总的来说，隐源性肝硬化不罕见且与NAFLD/MAFLD肝硬化不相等。当遇到不明原因肝硬化时应格外关注代谢因素。未来在这个领域需要更多研究。

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1. POONAWALA A, NAIR SP, THULUVATH PJ. Prevalence of obe- sity and diabetes in patients with cryptogenic cirrhosis: a case - control study[J]. Hepatology, 2000, 32(4 Pt 1):689 -692.

2. TELLEZ-AVILA FI, SANCHEZ -AVILA F, GARCIA -SAENZ - DE-SICILIA M, et al. Prevalence of metabolic syndrome, obe sity and diabetes type 2 in cryptogenic cirrhosis[J1. World J Gastroenterol，2008，14(30):4771 -4775.

3. MOHAMMED OK, MAHADEVA S. Clinical outcomes of crypto genic compared with non -cryptogenic cirrhosis: A retrospec- tive cohort study[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2015, 30 ( 9):1423-1428.

专家简介

徐京杭  副教授

北京大学第一医院 感染疾病科 副主任，医学博士，副主任医师，副教授

中华医学会肝病学分会青年学组副组长，中华医学会肝病学分会肝纤维化、肝硬化和门脉高压学组副组长，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组成员，中华医学会感染病学分会青年学组成员，中华医学会感染病学分会肝炎学组成员，北京医学会肝病学分会委员，北京医学会感染病学分会青年学组成员，北京中西医结合学会传染病专业委员会委员

美国国立卫生研究院/国立癌症研究所访问学者

中华医学科技奖三等奖一项，北京医学科技奖二等奖两项，北京医学科技奖三等奖一项，发表文章四十余篇，参与编写教材或专著4部，参译专著2部

整理/肝胆相照平台  审阅/徐京杭教授  

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