国际尿石症联盟 (IAU) ：尿石症代谢评估与管理指南

本研究的目的是构建国际尿石症联盟 (IAU) 治疗尿石症系列指南中的第四个指南，该指南基于现有的最佳出版文献,为尿石症患者的代谢评估、预防和随访提供临床指导框架。在对 1976 年 1 月至 2022 年 6 月 PubMed 数据库中的文献进行系统审查和评估后，总结了所有建议。每条生成的建议都使用修改后的 GRADE 方法进行了分级。制定的指南建议涉及以下主题：初步评估、代谢测试、饮食措施、医疗管理和复发性结石形成者的随访。专家组强调，预防新结石的形成与手术切除结石一样重要。虽然一般预防措施可能有效降低某些患者的结石复发率，但应充分考虑具体的医疗和饮食管理，并最终根据代谢检查、结石分析和某些患者相关因素的结果以个体化的方式应用. 根据每个患者的代谢活动，对每个病例进行详细的随访是必不可少的。应充分考虑具体的医疗和饮食管理，并最终根据代谢检查、结石分析和某些患者相关因素的结果以个体化的方式应用。根据每个患者的代谢活动，对每个病例进行详细的随访是必不可少的。应充分考虑具体的医疗和饮食管理，并最终根据代谢检查、结石分析和某些患者相关因素的结果以个体化的方式应用。根据每个患者的代谢活动，对每个病例进行详细的随访是必不可少的

尿石症是一种常见病，影响着世界人口的 5–10% [ 1、2 ]。结石手术技术的进步，显着提高了结石清除率，缩短了患者的康复时间，降低了并发症发生率，尽管如此 ，结石病的自然史仍未得到遏制。随着肥胖和 2 型糖尿病患病率的增加，以及人口增长，预计将致国家关于尿路结石疹治方面的经济负担急剧增加，到 2030 年美国的额外费用估计将达到 12.4 亿美元 [ 3 ]。根据来自美国的进一步数据，预计到 2050 年该病的患病率将增加 25% [ 4 ]。

高达 50% 的结石病例在 5 年内可能复发，并在首次结石发作后 10 年内复发率增加到 90 % [ 5、6]. 由于移除现有结石，只是治疗疾病的症状而不会改变其临床过程（根本原因仍未得到纠正），因此应对高危人群患者，尤其是复发性结石形成者，进行全面评估和治疗，以减少疾病的复发，同时为每位患者提供充分的结石预防教育。指南旨在阐明对患者进行全面筛查以概述其结石形成危险因素的必要性，并描述对首次和复发性结石形成者进行评估、医学预防和随访的合理方法。

指南

患者初步评估

诊断为肾结石或输尿管结石的患者应进行筛查评估，并详细记录饮食史和病史，包括血清实验室检查和尿液分析(1B)

所有结石患者都应有详细的病史，包括即往史和现病史 [9 ]。这应包括参考文献[ 9、10、11 ]中所述的以下内容：

详细的结石病史

病史不仅要考虑结石发作，还要考虑其他相关的疾病、既往手术史和解剖学方面的异常条件。

尿路感染史

泌尿道任何解剖异常的详细信息。

可能影响结石形成的过去和当前药物治疗史。

结石的家族史

可能导致结石形成的其他家族史，例如高血压、2 型糖尿病、肠道疾病（包括减肥手术）、代谢综合征和通常与结石形成相关的任何先天性代谢错误。

此外，所有结石患者都应提供详细的生活方式概况。这应包括参考文献 [11 ] 中所述的以下内容：

出生日期、性别、体重、身高和体重指数 (BMI)

种族起源，包括文化和宗教饮食习惯或做法的细节

生活方式调查问卷，包括职业、在炎热环境中工作或生活、夜间出汗、导致大量出汗的剧烈运动以及空中旅行（特别是长途飞行）的频率等详细信息。

在热带国家长期逗留的历史。

饮食史应侧重于平均每日摄入的液体、具有高潜在肾酸负荷的食物（如肉类、谷物、鸡蛋、奶酪）、钙、盐（氯化钠）、含草酸盐高的食物、水果和蔬菜以及非处方药补充剂 [9 ]。注册营养师或其他营养专家的协助，可能有助于对患者的饮食进行全面评估。血清实验室分析应包括电解质、钙、肌酐和尿酸盐，它们可能提示与结石病相关的潜在医学状况[ 12、13、14、15 ]。

代谢评估

应向高风险结石患者、快速或频繁复发的结石患者或感兴趣的首次结石形成者提供全面的代谢评估 ( 1B )

综合代谢筛查是对复杂性尿路结石患者进行基础代谢评估后仍未明确诊断的第二步评估。根据这一关键评估的结果，高风险的结石形成者可能会受益于全面的代谢评估和药物治疗[16、17、18]. 代谢筛查包括患者在 Stone Clinic 首次就诊时采集的血液和随机尿样。应分析血样的肌酐、尿素、葡萄糖、白蛋白、钠、钾、氯化物、碳酸氢盐、钙、校正钙、磷酸盐、镁、尿酸、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素 (PTH)（如果发现高钙血症）和25-羟基维生素 D3。应分析尿液的尿素、肌酐、重量克分子渗透压浓度、钠、钾、镁、磷酸盐、草酸盐、柠檬酸盐、胱氨酸（如果怀疑有胱氨酸尿症）、尿酸盐和 pH 值（通过 pH 计测量）[ 11 ]。

高危结石者包括但不限于：

早发尿石症（<     18 岁）

家族性结石形成

双侧或多发结石

复发性结石（即过去有两次或更多次肾结石发作）

尿酸和含尿酸盐结石

纯磷酸钙结石（特别是透钙磷酸氢钙）

孤立肾结石形成

增加肾结石风险的全身性疾病（如痛风、骨质疏松症、肠道疾病、原发性甲状旁腺功能亢进症、维生素 D 缺乏症、肾钙质沉着症、远端肾小管酸中毒）

遗传决定的结石形成（例如，胱氨酸尿症、原发性高草酸尿症、黄嘌呤尿症、囊性纤维化）

与医源性结石形成相关的药物（乙酰唑胺、托吡酯、氨苯蝶啶、某些蛋白酶抑制剂）。

结石难以治疗的患者（例如，尿路异常/重建）。

公共安全处于危险之中的职业（例如，飞行员、空中交通管制员、警察、军事人员、消防员）、在炎热环境中工作的人（某些工业或工厂环境中的工人、建筑工人）以及机会或机会有限的人上厕所（教师、公共汽车和卡车司机、出租车司机、经常出差的人）。

尿液是所有类型结石形成的介质。尿液的成分决定了患者有形成结石风险的结石类型。这可能会受到饮食、代谢活动、生活方式和病史的影响。筛查结石患者的主要目的是试图了解为什么他/她的 24 小时尿液具有相关成分。最好通过从每位患者的定期家庭饮食中收集一两次 24 小时样本来完成。建议收集两次样本，但有时很难达到这个目标，在这些患者中，一次样本集可能会提供足够的信息。

对于初始代谢评估，患者应保持正常饮食，理想情况下应至少 3 个月内无结石(2D)

目前，关于尿路结石患者 24 小时尿液收集的首选时间的证据有限。对于最初的特定代谢检查，理想情况下患者应该没有结石 [19 ]。接受代谢评估的患者应继续正常饮食和液体摄入，没有任何梗阻和/或尿路感染，以制定正确的治疗计划。结石事件后，可检测到的24小时尿液异常的数量会随着时间的推移而增加 [ 20、21 ]。因此，出于这些原因，建议在结石事件后延迟3 个月进行代谢评估。

24 小时尿液样本应使用防腐剂收集或储存在 4 °C 以防止自发结晶和细菌生长的风险(2C)

百里酚、甲苯、硼酸、盐酸、叠氮化钠和碱化剂均被推荐作为 24 小时尿液样本的防腐剂 [21 , 22 , 23]. 虽然我们认为将尿液储存在4°C 可能是最佳的，但患者不太可能以这种方式储存尿液，而且有必要仔细确保储存期间形成的任何沉淀物在分析前溶解。收集后应立即进行尿液分析。对于草酸钙和磷酸钙结石患者，建议对尿液酸化，因为尿液钙、草酸盐和磷酸盐的信息是基本信息。对于尿酸结石患者来说，尿酸盐排泄信息很重要，防腐剂应该是碱性的。必须在禁食过夜后获取用于 pH 测量的点尿样[ 24、25 ] 。

建议的添加体积和数量大约适用于 24 小时尿样，体积在大约1500 到 2000 mL 之间。对于较大的尿量，有必要相应地增加添加量。尿液酸化以分析钙和草酸盐可能需要低至 1.0 的 pH 值。叠氮化钠保存可用于尿酸盐的分析。

建议收集两次 24 小时尿液以正确和可靠地识别代谢异常(2C)

虽然进行一次 24 小时尿液收集可以降低总体成本并提高患者依从性，但通常建议在非连续的 2 天进行两次 24 小时尿液收集和评估，以完成全面的代谢评估。有一系列回顾性研究表明两个独立样本之间的尿液参数存在显着差异 [26 , 27 , 28]. 因此，单次 24 小时尿液收集不是最佳的，并且可能导致对患者潜在代谢缺陷的误诊。对于不愿采集两份样本的患者，如果采集以正确的方式进行，则可以从一份样本中获得有价值的信息。但可以决定在开始治疗前根据一两次采集中的边界数据添加重复采集。

单个结石成分的尿液过饱和度水平是衡量结石形成风险的有用指标(2C)

过饱和是溶液中物质浓度高于其自身溶度积的情况。过饱和度是尿液中结晶形成的驱动力。大多数肾结石的尿液过饱和度包括草酸钙、磷酸钙和尿酸。过饱和度是使用迭代近似计算机程序计算的，该程序考虑了多个因素（包括某些启动子和抑制剂）的物理化学相互作用[29、30 ]。估计尿液过饱和度计算程序的可用程序包括EQUIL2、JESS 和 LithoRisk [ 31]. 几项研究表明，尿液过饱和度与复发性结石形成的风险相关，可用于评估饮食和药物治疗的有效性 。并非所有的结石都能使用上面列出的计算机程序，草酸钙和磷酸钙的离子活度产物的简化表达式如 AP(CaOx) [ 33 ] 指数和 AP(CaP) [ 34 ] 指数非常有帮助。

在检查 24 小时尿液研究期间，医生应该意识到患者经常增加液体摄入量或暂时改变饮食以试图获得更好的结果（即“结石临床效应”[35 ]）并据此进行解释[ 36 ]。

在评估结石形成者的尿液代谢异常时，点（随机）尿液不适合代替 24 小时尿液收集互换使用（2C）

尽管结果相互矛盾，但大多数研究报告称，点尿研究的价值在临床实践中是有限的，因为结果可能因收集时间和患者的性别、体重和年龄而异[ 37、38、39、40]. 仅对于 24 小时尿液收集不切实际或不可能的患者（例如儿童），点尿样本可能是替代采样方法。此外，现场尿液评估可用于监测 - 特别是如果引用为与肌酐的比率，以便在进行现场测试时对尿液浓度进行一些校准。此外，这对接受特定治疗的患者很有用——例如，草酸盐：肌酐比值适用于已进行饮食调整的患者。

空腹结晶尿可以提供尿液形成结石倾向的证据(2D)。

在显微镜下评估反复结晶尿的研究表明，大而聚集的晶体与草酸钙结石复发相关，胱氨酸晶体的体积预示着新结石形成的风险，2,8二羟基腺嘌呤晶体是常染色体隐性代谢紊乱的特征性特征，腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 (APRTD)，由编码染色体 16q24 上的腺嘌呤磷酸核糖转移酶基因突变引起 [41 , 42 , 43 ]。

只要有可能，应在每次发作时进行结石分析(1B)。

结石（获得或通过）的定量分析是代谢评估的重要组成部分[44、45 ]。这是有效治疗和预防复发的重要先决条件。傅立叶变换红外 (FTIR) 光谱和 X 射线衍射都是可靠的结石分析方法。化学分析（湿化学）是不充分的，通常被认为是过时的[ 46、47 ]。根据专家和主要意见领袖的说法，根据Daudon 的形态结构分类对结石形态和结石分类的描述是结石病因学的一种有价值的方法；有人建议将此方法应用于所有取回的结石 [ 48 ]。

基因检测可以帮助诊断单基因尿路结石病(2C)。

确定遗传易感性可能会导致新的尿石症预防策略 [49 ]。基因筛查对于罕见的单基因尿路结石病（如原发性高草酸尿症、登特氏病、遗传性远端肾小管酸中毒、胱氨酸尿症和 2,8-二羟基腺苷尿症）的诊断很重要，因为临床表型可能无法确定导致尿路结石的确切原因疾病。测序方法包括靶向基因组和全外显子组测序 [ 50 ]。

管理

液体摄入量

大量液体摄入对预防结石复发具有有益作用。在任何情况下，每天的液体摄入量都应足够高，以达到每 24 小时至少 2.2-2.5 升尿液 (1A)

大多数液体同样具有保护作用。但是，果汁饮料和软饮料等加糖饮料与肾结石疾病的风险增加有关(2C)。

在所有旨在降低肾结石风险的饮食干预措施中，通过增加液体摄入量来稀释尿液是最重要的因素之一 [51 ]。每天每多喝 200 毫升液体，肾结石的风险就会降低 13% [ 52 , 53 ]。有些饮料会增加患结石病的风险，包括茶和酒。碳酸饮料、加糖软饮料通常含有果糖。果糖可能会增加钙、草酸盐和尿酸盐的尿液排泄，并与更高的肾结石形成风险相关 [ 54 ]。

饮食疗法

均衡的膳食钙摄入量（每天 1.2 克）对肾结石形成具有保护作用(1B)。

许多食物（尤其是水果和蔬菜）中都含有草酸盐，因此很难显着限制它们的摄入量。只有在过量摄入含高草酸盐的蔬菜（例如菠菜、大黄、巧克力和坚果）并且伴随的钙摄入量不足时，饮食控制才可能有用(1B)

动物蛋白限制对肾结石的代谢危险因素有有利影响(2C)

在高尿钙排泄和高膳食盐（氯化钠）的情况下，始终建议引入低钠饮食(1C)

常规摄入量的维生素 D     与常规摄入量的肾结石形成风险无统计学相关性(1B)

典型量的维生素 C 摄入量（每天 < 1 克）与肾结石形成风险增加没有统计学相关性(2C)

低钙饮食会导致肠道对游离草酸盐的吸收增加，从而导致草酸尿和尿液中草酸钙过饱和，有利于成核过程和晶体生长[ 55、56 ]。此外，均衡的膳食钙摄入似乎对肾结石事件具有保护作用，而与其来源无关，无论是来自乳制品还是非乳制品 [ 57 ]。草酸盐广泛存在于许多食物中，因此很难显着限制其摄入量 [ 58 ]。要了解特定食物的肠道草酸盐吸收，以下公式很有用：

 (Oxalate (mg/100g)/ Calcium (mg/100g))×0.44.

指数 < 0.8 的食品被认为含有足够的钙以防止草酸盐肠道吸收。相反，如果比率 > 0.8，则钙的量不足以结合草酸盐，建议避免食用这些食物 [59 ]。

未发现植物蛋白与肾结石的风险相关，而乳蛋白与肾结石的发生呈负相关。非乳制品动物蛋白被认为是导致肾结石发生的最大风险[60 , 61 ]。蛋白质摄入量应限制在 1克蛋白质/公斤正常体重/天。每日蛋白质摄入量可根据 24 小时尿素排泄量计算如下：

[UUrea (mmol/day)×0.18+13= grams protein/day][UUrea (mmol/day)×0.18+13= grams protein/day][62].

高钠摄入会增加尿钙排泄。诚然，低钠饮食对加工食品的供应和普及具有挑战性，因为几乎所有工业转化食品中都添加了钠。未发现典型量的维生素 D 摄入量显着增加钙的平均尿排泄量。然而，不能排除服用高剂量维生素 D 会增加风险 [63 ]。

在一些大型队列研究中，维生素 C 补充剂或膳食摄入量与肾结石发病风险无关 [64 ]。然而，在从 48 850人中招募的摄入约 1000 毫克抗坏血酸并随访 11 年的男性患者中，与仅服用多种维生素剂量的患者相比，结石形成的相对风险大约翻了一番 [ 65 ]。一项针对正常志愿者和结石形成者的小型代谢研究发现，每天服用 2 克维生素 C 会使尿液中的草酸盐增加 20-30% [ 66 ]。最后，饮食文化因国家而异。每个国家的临床医生都应该仔细分析他们的饮食并确定哪种饮食适合预防结石形成。

生活方式

应通过增加液体摄入量来补偿因慢性腹泻或出汗导致的过多液体流失(1A)

适当运动以减轻体重有助于降低新结石形成/再生长的风险(2D)

慢性脱水（由于暴露在过热环境中或饮酒不当造成的结果）是肾结石的一个确定的危险因素。超重和肥胖患者患肾结石的风险增加[17 ]。BMI 与钙、草酸盐和尿酸盐的尿排泄之间呈正相关 [ 67 ]。每周进行轻度至中度身体活动与肾结石发生风险降低有关 [ 68 ]。

含钙结石

高钙尿症

噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄并降低结石复发率(1B)

建议采用低肾酸负荷（肉类、谷物、鸡蛋、奶酪）和盐（氯化钠）的饮食。之后，可以进行重复的 24 小时尿液分析以确定反应。如果高钙尿症持续存在，药物治疗（如给予噻嗪类药物）可能是有价值的。噻嗪类药物可使特发性钙结石形成者的复发率降低 30% [69 ]。噻嗪类药物减少结石复发的机制仍未解决，因为噻嗪类药物治疗的成功与任何尿液化学参数无关，包括钙尿 [ 70 ]]. 另一个问题是，随机噻嗪类试验应用的剂量为 50-100 毫克/天，而如今 - 受心血管试验治疗数据的影响 - 65% 给予结石患者的噻嗪类药物剂量低于 50 毫克/天 [ 71 ]。噻嗪类药物可诱导正钙平衡并使尿钙减少高达 50% [ 72 , 73 , 74 ]。除非限制饮食盐的摄入，否则噻嗪类药物无效，因为饮食中的钠会抵消噻嗪类药物的降钙作用 [ 73 ]。据估计，每日盐摄入量每减少一克，24 小时尿钙排泄量将减少 5.5 毫克[ 72 ]]. 噻嗪类药物还可降低血清钾、增加尿酸盐水平并减少尿柠檬酸盐排泄 [ 75 ]。因此，开始使用噻嗪类药物治疗时，添加柠檬酸钾通常很有用。柠檬酸钾不仅可以增加尿液中柠檬酸盐的水平，还可以增加肾脏对钙的重吸收，从而进一步减少高钙尿症。

低柠檬酸尿症

碱性柠檬酸盐可有效增加尿液柠檬酸盐浓度，提高尿液 pH 值，并限制钙结石形成者的结石复发(1B)

柠檬酸钾或其他碱性补充剂构成低柠檬酸尿症患者的治疗选择，因为它会增加尿柠檬酸盐，从而增加尿抑制活性。在一项针对患有低柠檬酸尿症的结石形成者的研究中，柠檬酸钾疗法还使尿钙排泄减少了 30% [76 ]。如果患者出现高钾血症，则不应补钾，但这种问题并不常见。柠檬酸钠和碳酸氢钠也会增加尿柠檬酸盐并显着增加 pH 值，但摄入过多的钠会增加血压以及尿钙和尿酸排泄[ 77、78 ]]. 目前，这些药物仅供禁用柠檬酸钾或耐受性差的患者使用。应调整柠檬酸钾的剂量以获得对尿柠檬酸盐和 pH 水平的最佳效果。建议对所有接受柠檬酸钾治疗的患者进行 24 小时尿液随访分析，以评估对治疗的反应并滴定剂量至效果。对于钙结石的形成，最佳尿液 pH 值应为 6—6.5。此外，高钠摄入量可使尿柠檬酸盐减少 20%，因此建议限制饮食盐分。

酸碱状态决定尿柠檬酸盐排泄：酸中毒减少尿柠檬酸盐排泄，碱中毒促进柠檬酸尿反应。许多实验和临床研究表明，营养状况、热量和碳水化合物摄入量、每日钠摄入量、负钾平衡和各种激素具有重要作用。酸中毒、酸负荷、慢性腹泻和/或吸收不良、饥饿以及一些药物，如乙酰唑胺、依他尼酸和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂似乎以相同的方式起作用，即减少尿柠檬酸盐排泄 [79 ]。此外，大约 20% 的低柠檬酸尿症患者似乎对柠檬酸盐补充疗法具有相对抵抗力[ 80、81 ]。

高草酸尿症

如果膳食草酸盐摄入量高且膳食钙不能适当抵消，限制草酸盐摄入对高草酸尿症患者有益(1B)

限制脂肪摄入和脂肪酸可能会减少肠道高草酸尿症患者的草酸盐吸收(2D)

镁和钙补充剂可减少肠型高草酸尿症患者的结石形成(1C)

如果维生素 B6 缺乏或不足，服用吡哆醇或维生素 B6 可显着减少尿液中草酸盐的排泄(2C)

如果过多的尿草酸盐是肠道来源（肠道高草酸尿症），则第一个治疗步骤应旨在降低膳食草酸盐摄入的生物利用度（吸收）。还建议摄入大量液体以降低草酸钙的尿液饱和度。减少膳食草酸盐含量的一个治疗障碍是缺乏有关各种食品草酸盐含量的准确信息，因为食品制造商不会在产品标签上详细说明其产品的草酸盐含量。

针对肠（肠）高草酸尿的病理生理学的饮食干预是减少脂肪摄入。肠腔中的脂肪酸会降低管腔内游离钙的含量，并导致草酸盐吸收和排泄增加 。添加膳食钙会导致钙与肠腔中的草酸盐结合，从而减少腔内草酸盐和肠道草酸盐的吸收。膳食钙或补充钙会增加肠道草酸钙复合物的形成，从而减少草酸盐的吸收。在特发性草酸钙结石形成者中，在任何零食或膳食中同时摄入钙（富含钙的矿泉水、乳制品）可降低尿草酸盐以及尿草酸钙过饱和度 21% [84 , 85 ]。镁还可以结合肠道中的草酸盐，减少草酸盐的吸收；然而，镁可能导致腹泻，进一步加剧高草酸尿症。肠道微生物组包含将草酸盐代谢为能量来源的细菌。因此，草酸盐降解细菌可用于治疗高草酸尿症。然而，不仅需要鉴定正确的细菌菌株，还需要制定最佳治疗方案 [88 ]。服用吡哆醇（维生素 B6）可显着减少尿液中草酸盐的排泄[ 89、90]. 然而，益处可能仅限于那些维生素B6 缺乏或不足的患者，因此丙氨酸：乙醛酸转氨酶 (AGT) 的辅助因子能力不佳。较低的 AGT 活性会增加草酸盐的生物合成，并最终增加尿草酸盐的排泄。然而，缺乏研究吡哆醇给药对结石复发影响的大型随机对照试验。

24小时采集无异常

Bullet 噻嗪类药物和碱性柠檬酸盐/碳酸氢盐单独或同时使用可减少结石形成 (1B)

如果患者在尿量充分增加的情况下仍出现复发性结石，并且 24 小时尿液重复检查仍未显示具体异常，则可以使用噻嗪类利尿剂、柠檬酸钾/碳酸氢钾或两者同时进行经验性治疗。这将强制增加尿量，但会导致血液中的矿物质和盐分失衡以及其他几种并发症。服用利尿剂时未能增加口服液体摄入量会导致脱水。噻嗪类或碱性柠檬酸盐或两者可分别通过减少尿钙排泄和增加尿柠檬酸盐来限制结石形成[74、76 ]。最近的证据表明，双膦酸盐是一种骨吸收抑制剂，可以减少含钙结石的形成 [ 91 ]。

尿酸结石

尿酸结石患者可以从尿液碱化中获益(1B)

别嘌醇作为高尿酸血症或高尿酸尿症患者的辅助治疗可能有益，但不足以预防尿酸结石(2B)。

低尿液 pH 值是尿酸结石形成的主要危险因素。当尿液 pH 值高于 7.0 时，高尿酸尿可能对少数患者尿酸盐结石的形成很重要。因此，增加液体摄入量和碱化尿液是尿酸结石患者的一线治疗 。尿液 pH 值应控制在 6–6.5 [ 95 ]。柠檬酸钠或柠檬酸钾，和/或其他碱通常用于尿酸结石患者。尿酸结石通常与代谢综合征有关，低尿液 pH 值已被证明是肾小管胰岛素抵抗和尿液氢离子缓冲减少的结果 [ 96 ]]. 在单独碱化尿液 pH值升高不足的情况下，直接解决胰岛素抵抗的吡格列酮已被证明可显着提高尿液 pH 值 [ 97 ]。

由于别嘌醇不能有效预防尿酸正常的患者结石复发 [98 ]，因此不应常规将其作为尿酸性结石患者的一线治疗。有一些证据表明，别嘌醇可减少高尿酸尿症和正常尿钙症患者草酸钙结石的复发 [ 99 ]。

胱氨酸结石

尿液碱化是胱氨酸结石药物治疗的第一步(2C)

在进行药物治疗之前，应建议胱氨酸结石患者大幅增加液体摄入量，并限制钠的摄入量，对于成人，应建议摄入富含蛋氨酸和半胱氨酸的食物 [100 ]。不建议限制儿童使用这些氨基酸，因为它们对生长至关重要。由于胱氨酸的溶解度在较高的尿液 pH 值下增加，以尿液 pH 值高于7 为目标的尿液碱化有助于减少胱氨酸结晶 [ 101 ]。当单独使用柠檬酸钾无效时，乙酰唑胺可用作尿液碱化的辅助药物。

如果碱化剂不能充分控制胱氨酸结石形成，应使用结合胱氨酸的硫醇药物(2C)

结合胱氨酸的硫醇药物构成了下一步的治疗方案 [102 ]。D-青霉胺（1-2 克）或硫普罗宁（800-1200 毫克，每日分次服用）。与 D-青霉胺相比，硫普罗宁可能更有效且副作用更少，当大量液体摄入和碱对胱氨酸结石形成的影响不足时，应考虑使用硫普罗宁 [ 103 ]。

鸟粪石和感染结石

术后长期应用抗生素有助于抑制感染结石的生长（1C）

感染结石主要由磷酸铵镁、碳酸盐磷灰石和尿酸铵组成[104 ]。磷酸铵镁和碳酸盐磷灰石是鸟粪石的主要成分。鸟粪石的形成是由泌尿道中产生脲酶的细菌引起的，其中最常见的是变形杆菌，其次是克雷伯氏菌、假单胞菌、支原体（解脲脲原体）和葡萄球菌 [ 105 ]。已经表明，手术清除结石后可以使用抗生素进行长期治疗，以抑制感染结石碎片的生长 [ 106]. 应使用培养特异性抗生素进行长期治疗。虽然关于剂量、药物和治疗持续时间的最佳抗生素方案尚未确定，但一些人提倡在治疗 1 至 2 周后将抗生素剂量减半，然后继续抑制抗生素约 3 个月 [ 106 ]。在停止抗生素治疗后的连续三个月内，应每月进行一次尿液培养，并应在所有随访中进行常规尿液培养 [ 107 ]。如果复发，可以在手术干预后提供 6 周的抗生素治疗方案。

建议对手术后有残留碎片的患者进行尿液酸化(2D)

感染结石形成的主要机制是细菌产生的脲酶催化尿素生成氨和二氧化碳，氨和水形成氢氧化铵。氢氧化铵是一种碱性试剂，可显着增加尿液 pH 值。当尿液 pH 值达到 7.2时，离子铵可与镁和磷酸盐结合形成磷酸铵镁。建议对感染结石进行手术治疗。如果手术后有残留碎片，则应考虑尿液酸化。尿液酸化不仅可以缓解残留碎片的通过，还可以防止新结石的形成。常用的酸化剂有抗坏血酸、氯化铵、硫酸铵、亚硝酸铵和L-甲硫氨酸[108]. 其中，氯化铵适用于短期治疗，而硫酸铵是长期治疗的合理选择[ 107 ]。尿液酸化的目标 pH 值为 6.2，这也有助于控制尿路感染 [ 109 ]。有人提出，用大剂量氯化铵进行间歇治疗可能是有效的，同时可以避免生理缓冲作用。

乙酰氧肟酸可以减少感染结石的生长(2C)

鉴于脲酶在鸟粪石形成中的关键作用，可以使用脲酶抑制剂来降低结石的生长速度[110 ]。乙酰氧肟酸是一种不可逆的脲酶抑制剂，是最常用的药物。几项随机试验表明，乙酰氧肟酸可以减少感染性结石的生长[ 111、112 ]。然而，据报道，20% 接受治疗的患者出现神经、皮肤和血液学方面的副作用，从而限制了其临床应用。在肾功能受损的患者中，乙酰氧肟酸的作用会降低 [ 113 ]。因此，肌酐水平大于2.5 mg/dl 2的患者禁用乙酰氧肟酸(220 umol/L)，孕妇和未采取避孕措施的育龄妇女 [ 114 ]。

原发性高草酸尿症

吡哆醇可减少原发性高草酸尿症 1 型患者的尿草酸盐排泄(1C)

1 型原发性高草酸尿症涉及由AGXT 基因编码的酶 AGT 的功能丧失，这导致乙醛酸在胞质溶胶中积累及其 LDH 介导的草酸转化 [ 115 ]。吡哆醇代谢为吡哆醛-5'-磷酸（PLP，AGT 的必需辅助因子），导致约50% 的原发性高草酸尿症 1 型患者的尿液草酸盐减少，尤其是那些具有 Gly170Arg 或 Phe152Ile 基因型的患者 [ 115、116 ]。_ 吡哆醇在原发性高草酸尿症中的作用机制涉及对 AGT 的多因素活性：吡哆醇已被证明可以增加 AGT 的表达、催化活性和过氧化物酶体输入，恢复在原发性高草酸尿症类型中丢失的酶的功能 [115 ]。

Lumasiran 可减少原发性高草酸尿症 1 型患者的尿草酸盐排泄(2C)

皮下给药的 Lumasiran 是一种小干扰 RNA，靶向羟基酸氧化酶 1 基因（HAO1；编码乙醇酸氧化酶）的 mRNA，皮下给药用于治疗原发性高草酸尿症 1 型 [117 ]。通过沉默编码乙醇酸氧化酶的基因，Lumasiran 耗尽乙醇酸氧化酶，从而抑制草酸盐的合成，草酸盐是与原发性 1 型高草酸尿症的临床表现直接相关的有毒代谢物。一项 3 期研究表明，用 Lumasiran 治疗导致与安慰剂相比，从基线到第 6 个月的 24 小时尿草酸盐排泄量具有临床意义 (53.5%) 的减少 [ 118 ]。

肾小管酸中毒 (RTA)

碱性柠檬酸盐和/或碳酸氢盐可有益于远端 RTA 纠正细胞内酸中毒(2C)

远端 RTA 的特征是远端肾小管无法适当排泄过量酸，从而导致代谢性酸中毒。远端 RTA 大多以不完全形式发生 [119 ]。特发性钙结石形成者的患病率很高，在 13.7% 和 16.6% 之间[ 25 , 120 ]，女性更高[ 25 ]。远端 RTA 患者常观察到肾内钙化（肾钙质沉着症）和钙结石。RTA 中肾钙质沉着症和肾结石的发展机制尚不完全清楚，但低柠檬酸尿症和某些情况下的高钙尿症被认为是结石形成的主要危险因素 [ 121 ]]. 全身和/或细胞内酸中毒导致近端小管柠檬酸盐重吸收增加和尿柠檬酸盐排泄减少。长期碱疗法不仅可以纠正酸潴留并使尿柠檬酸盐和钙正常化，还可以将临床结石复发率降低五倍以上 [ 25 , 122 ]。

随访

建议使用 X 射线 KUB 或超声检查来监测代谢结石活动(1C)

应定期进行 X 线 KUB 或超声检查以确定结石复发，定义为结石再生长或新结石形成。KUB 和超声具有实用和经济的优点。第一次影像学随访应在 6 个月内进行，之后根据结石病的侵袭性进行每年一次的随访检查 [123 , 124 ]。

建议进行血液分析以评估药物治疗可能产生的副作用(2C)

用于预防结石的药物可能与潜在的不良反应有关。例如，柠檬酸钾偶尔会导致高钾血症，而噻嗪类利尿剂可能会导致低钾血症。别嘌醇可能引起肝酶异常，硫普罗宁可能引起血液学异常。D-青霉胺被认为会诱发肾小球疾病。因此，应定期进行血液分析，以检测所有处方药的任何潜在副作用[125、126 ]。

泌尿科医生/临床医生应在治疗开始后 6 个月内进行一次 24 小时尿液分析，然后每年一次或以更高的频率进行分析，以评估对饮食和/或药物治疗的反应(2C)

尿液中含有形成结石的盐和酸的过饱和度已被证明与结石形成相关。因此，从 24 小时尿液分析中获得的尿液过饱和度可用于跟踪对治疗的反应[29、127 ]。高危结石形成者可能受益于 24 小时尿液检测以指导他们的日常饮食治疗和/或药物治疗 [ 100 ]。

一旦开始治疗，泌尿科医师/临床医生应在六个月内进行一次 24 小时尿液分析，以评估对饮食和/或药物治疗的反应 [ 9 ]。初次随访后，还建议获取单个 24 小时尿液样本进行年度分析或更频繁，具体取决于结石活动和治疗类型。目的是确定每位患者对治疗的依从性和代谢反应，并能够调整针对活跃结石形成个体的预防和/或药物治疗方案 [ 9 ]。如果患者长时间保持无结石，则可以减少随访 24 小时尿液分析的频率。泌尿科医生/临床医生应尽可能重复结石分析，尤其是观察到结石复发或复发风险高的患者(2D)。

由尿酸、胱氨酸或鸟粪石组成的结石表示特定的代谢或遗传异常。鉴定此类结石可直接为药物复发预防和其他治疗方案的决策提供依据 [128 ]。因此结石分析一直是预防复发的直接而重要的一环[ 10 ]。然而，值得注意的是，在一项研究中，32.9% 的患者在连续两次复发性结石发作中表现出结石成分与其他成分的变化[ 129 ]。因此，在整个随访过程中进行准确和重复的结石分析非常重要和有益。因此，应努力要求患者收集所有自发排出或通过手术切除的结石 [9 , 10 ]。

结论

预防新结石的形成与手术去除结石一样重要。泌尿科医师在成功治疗尿路结石时制定预防疾病复发的最佳策略方面也发挥着重要作用。基于对结石复发和代谢活动风险的评估，应全面评估结石形成者。最近发布了一个全面的方案，其中包含用于评估和管理肾结石患者的筛查程序和数据库 (LITHOSCREEN) [11 ]]. 虽然一般预防措施可能对所有结石形成患者都有效，但应根据代谢检查结果、结石分析和某些与患者相关的因素，以个体化方式应用药物和饮食管理。应根据每个患者的代谢活动水平对结石形成者进行仔细和密切的随访。

Zeng G, Zhu W, Robertson WG, Penniston KL, Smith D, Pozdzik A, Tefik T, Prezioso D, Pearle MS, Chew BH, Veser J, Fiori C, Deng Y, Straub M, Türk C, Semins MJ, Wang K, Marangella M, Jia Z, Zhang L, Ye Z, Tiselius HG, Sarica K. International Alliance of Urolithiasis (IAU) guidelines on the metabolic evaluation and medical management of urolithiasis. Urolithiasis. 2022 Dec 1;51(1):4. doi: 10.1007/s00240-022-01387-2. PMID: 36454329.‍